医疗卫生服务公共政策研究，本文主要内容关键词为：公共政策论文,医疗卫生论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：R19文献标识码：A文章编号：1004-7778(2009)02-0005-07
从广义的角度定义，医疗卫生服务既包括个人医疗服务，也包括群体性健康干预，即公共卫生服务。在现代社会，医疗卫生对健康改善是一个重要的影响因素。一般来讲，在低收入国家组中，饮食、收入和教育等因素改善健康的作用比医疗卫生要大，但是后者的作用日益增强；在中等收入国家组中，医疗卫生成为与其他因子同等重要的因子；而在高收入国家组中，医疗卫生成为最重要的因子(WHO，2000)。另外，医疗卫生对健康的影响有两方面：一方面，既可以通过适宜的诊疗服务直接改善患者的健康，也可以通过低廉的服务和充分的社会保障减少患者的费用负担，进而避免对其家庭基本生活及健康的间接影响，还可以通过人性化的服务安慰患者，促进患者心理健康；另一方面，经常发生的医疗过失、院内感染和抗生素滥用等导致高昂的乃至致命的代价，看病贵问题可能挤占患者家庭的其他基本生活支出进而影响其健康，另外看病难和医患纠纷必将激化社会矛盾，损害患者心理健康。上述两方面影响的综合即是医疗卫生对健康的净改善作用。当然，在世界卫生组织描述的极端医疗卫生体制中，即结构不合理、引导不当、组织低效、筹资不足，其造成的健康损害可能超过改善作用(WHO，2000)。在投入既定的情况下，一个理想的医疗卫生系统就是能充分发挥有限投入改善健康的潜能，而避免其损害健康的风险。
根据我国的基本国情和针对医疗卫生事业发展和体制运行中存在的一些突出问题，我国相关公共政策制定的基本思路应是：第一是宏观调控(或综合权衡)。我国是一个下中等收入国家，应该比低收入国家更加重视医疗卫生对健康改善的作用，同时，与高收入国家相比又有更多的促进健康的替代性政策，如经济增长、收入分配、营养改善、教育普及和环境保护等。因此，医疗卫生公共政策是一项值得开发利用的改善健康的政策工具，但是同时又不能挤占和代替其他领域的政策工具。第二是发挥潜能。与同等经济发展水平的大国相比，我国医疗卫生领域的公共投入占卫生总费用的比例偏低，而且投入主要用于费用效果相对较差的高端诊疗服务和高收入群体，因此我国医疗卫生系统改善健康的潜力很大，应该调整有关政策，充分发挥有限资金促进健康的潜能。第三是消除隐患。由于我国医疗卫生服务体制在很大程度上具备了世界卫生组织所描述的异常特征，如重治疗、轻预防，重大医院、轻社区卫生服务，重高新技术、轻适宜技术，重机构利益、轻公众利益，重投入、轻产出，公共投入不足等，对医疗卫生服务造成的损害很大，因此相关公共政策要高度重视消除权力滥用及其健康危害。按照以上三条线索，提出以下政策建议。
一、进一步加大公共投入，新增投入主要用于普惠性和利贫性服务，同时要防止卫生总费用的过快增长
一般认为，我国卫生总投入不足，特别是政府投入严重不足，而且有限的政府投入主要用于高收入群体。但是通过国际比较分析发现，我国的卫生总费用占GDP的比重并不太低，广义的政府投入(公共投入)确实较低，但是没有想像的严重，另外政府支出的不公平性确实比较严重。
(一)我国卫生总费用中公共投入不足的问题仍然存在，但是与同等发展水平的人口大国相比并不十分突出
根据世界卫生组织的分类，卫生总费用包括公共投入和私人投入两部分，其中公共投入包括政府卫生投入、社会保障投入和国际援助；私人投入包括个人现金卫生投入、私人健康保险、私营企业卫生投入、乡村集体经济投入、私人开业初始投资和医疗机构预算外基本建设投入。据《2007年中国卫生总费用研究报告》，1990-2001年期间，我国卫生总费用中公共投入所占比重由59.64％下降为35.57％，降低了24个百分点；2002年以后，公共投入逐年上升，2006年占卫生总费用的比重增加到40.65％。
无论与发达国家(以OECD国家为代表)还是与中等发展国家(以人文发展指数为划分标准)的平均水平相比，我国卫生总费用中公共投入都是比较低的。据OECD的卫生统计资料(OECD Health Data 2001)，上世纪90年代OECD国家公共投入占卫生总费用的比重平均在70％以上，其中只有3个国家的公共投入份额一直低于50％，分别是韩国(1990年为36.6％和1998年为46.2％)、墨西哥(1990年为40.8％和1998年为48.0％)和美国(1990年为39.6％和1998年为44.8％)。可见，目前我国的公共投入份额远远低于OECD的平均水平，不过比较接近公共投入较低的三个国家上世纪90年代初期的水平。另外，根据WHO(2004)提供的数据计算(见表1)，2001年我国的公共投入份额为36.0％，而83个中等发展国家①的简单平均值为57.0％，6个人口大国的平均值为39.0％。显然，我国在卫生中的公共投入份额也是远远低于社会经济发展水平相当国家的平均数，不过十分接近6个人口大国的平均值。
(二)我国卫生总投入占GDP的比重与社会经济发展水平基本相当
按照人文发展指数排位，在83个中等发展国家中，我国位列第47位，处于中等偏下的水平。按照新调整的GDP数据计算，我国的卫生总投入占GDP的份额也是略低于各国的平均水平(见表2)。
(三)进一步加大公共投入，新增投入向普惠性和利贫性的基本医疗卫生服务倾斜
要改变过去政府支出不公平、不合理的长期问题，调整存量和既得利益十分困难。一个现实可行的方案是进一步加大政府和社会保障投入，新增公共投入的绝大部分用于基本卫生保健和低收入群体，以矫正我国卫生服务利用和筹资严重不公平的问题。
(四)制定卫生总费用的宏观调控目标
按照同等收入国家的平均水平和平均增幅，2020年我国卫生总费用占GDP的比重设定在5.5％～6％是比较适中的。另外，按照我国的历史经验，如果措施得当，这一目标也是可以完成的。改革开放以来，卫生总费用的增长快于GDP的增长，前者占后者的份额由1978年的3.02％增加到2006年的4.67％，28年间增加了1.65个百分点，平均每年只增加0.06个百分点。在未来10多年时间内，我国经济的持续高速增长是可以预期的，因此卫生总费用以高于GDP 0.06个百分点的速度递增，社会各个方面是可以接受的。如果在2020年卫生总费用占GDP的比例不突破6％，那么在2030年人口老龄化高峰到来之际，我国的医疗卫生事业就能有较大的回旋余地。
二、建立覆盖全民的公共卫生和基本医疗服务制度，促进医学模式的转变
建立覆盖全民的公共卫生和基本医疗服务制度(或称之为国民基本卫生保健制度)的根本目的是促进医学模式的转变，具体目标还包括切实保证预防为主的卫生工作方针的贯彻落实，降低医疗卫生服务的重心以及调整医疗保障的重点。
(一)国民基本卫生保健制度的基本构成
针对当前绝大部分人口缺乏基本卫生保障的现实，在现有体制中嵌入一个覆盖全民的国民基本卫生保健制度。基本构成是：依托各级专门公共卫生机构和由城市社区卫生服务机构、农村乡镇卫生院及村卫生室共同构成的基层医疗卫生服务体系，通过政府财政投入，按照确定的服务项目(体现为选定的诊疗手段和基本药物)，向城乡居民提供大致均等的、免费的公共卫生服务和只需要个人分担少量成本的基本医疗服务。对贫困人口，需要个人付费的部分给予减免。有关服务应适应人口流动需要，以实际居住地为基础，采取开放服务方式。
(二)国民基本卫生保健制度的费用测算
通过三种方法对建立这一制度所需资金进行测算：一是从服务提供角度对主要成本分解计算并加总；二是按照目前实际测量到的所发生费用及可能的需求量进行测算；三是按照中低收入国家所确定的服务包、人均成本和人均GDP进行等比推算，计算结果具有较强的一致性。按照2005年价格水平，建立这样一个制度，所需年度资金在1500亿～2000亿元之间。影响资金需求量的因素主要是药品配备数量及对服务体系规模的控制程度。按照现价估算，所需年度经费在2000亿～2500亿元之间。
(三)国民基本卫生保健制度的经费保障
从国家经济能力看，建立这样一个制度是没有问题的。2005年，我国GDP总量达到185000亿元，1500亿～2000亿元的基本卫生保健支出占GDP总量的比重仅为0.8％～1.1％。另外，2005年，我国卫生总费用支出已达7590亿元，1500亿～2000亿元的基本卫生保健费用占卫生总费用的比重为19.7％～26.4％。由于通过强化初级卫生保健可以明显降低疾病负担，因此建立这样一个制度后，卫生总费用甚至可能降低，至少不会对国民经济构成负担。从国际经验看，不管是西欧经济发达国家，还是东亚新型工业国家，将全民医疗保障提上政府议事日程时的人均GDP大致在2000～7000美元之间。可见，我国已经到了着手制定和推进全民基本卫生保健制度的发展阶段。
从国家财政能力看，基本卫生保健制度主要费用成本由政府财政承担也是没有问题的。2005年，全国财政总收入为31649亿元，财政当年增收5221亿元。即使全部费用都由财政支付，1500亿～2000亿元的基本卫生保健支出占财政总收入的比重只有4.7％～6.3％，占当年新增财政收入的1/3左右。事实上，通过个人及其他形式的费用分担，同时考虑到政府已经对公共卫生等方面进行的投入，建立这一体系所需的新增财政投入更低。所需新增财政投入可以考虑提高烟草和酒精消费税率，所得收入专项用于基本卫生保健。这样，需从现有财政收入中调整支出结构筹集的资金更低，新增600亿元就可基本解决。
本研究建议，覆盖全民的公共卫生和基本医疗保障制度资金主要来自政府财政投入。鉴于目前不同地区之间的财政能力差别过大，要保证城乡之间、地区之间基本一致的公共卫生和基本医疗服务水平，关键是要在各级政府之间形成合理的费用分担机制。总体上，我们建议中央政府承担主要责任，地方政府根据财力情况适当分担。在组织管理方面，基本服务项目和标准由中央政府确定，地方政府组织实施。
(四)国民基本卫生保健制度的服务供给保障
一是构建同时承担公共卫生服务和基本医疗服务的基层医疗卫生服务体系。在城镇，应以现有的公立社区卫生服务中心(包括服务站)为核心，整合机关事业单位及国有企业所属服务机构及其他相关公有医疗资源；在农村，应整合乡镇卫生院和能够提供基本医疗卫生服务的计划生育服务机构。对公立资源不足或缺失的，应予以恢复性重建，重点是农村。同时，对布局进行调整，尽可能实现资源分布的均衡，确保医疗卫生服务的地域可及性。
二是整合非公有医疗卫生服务资源，共同参与公共卫生和基本医疗服务。在城市，通过资源整合和调整布局，多数地区依靠基层公立医疗卫生资源总量就可基本满足服务需要。但是在农村地区和部分中小城市，单纯依靠乡镇卫生院无法满足需要，因此需要适当整合非公有医疗服务资源共同参与公共卫生和基本医疗服务。
三是明确职责并限定基层医疗卫生机构的服务能力。基层医疗卫生服务机构应同时承担公共卫生服务和基本医疗服务。这样，既有利于对传染性疾病的防控，也便于对非传染性疾病的早期干预。根据本研究对保障制度的建议，基层医疗卫生服务机构所提供的公共卫生服务免费，基本医疗服务个人分担少量成本，且保障标准应实现城乡之间、不同地区之间的基本均衡。因此，必须明确限定基层医疗服务机构的服务能力，既要保证所有机构都能尽快达到基本标准，也要严格控制超标。
四是调整、完善基层医疗卫生机构的组织和运行方式。对公立机构，政府要确保投入并对机构布局、业务活动目标、服务方式、服务质量、服务价格及资产、人事、分配等实施管理。同时，引入必要的激励和约束机制。对如何整合非公有医疗卫生资源参与基本医疗卫生服务，笔者曾提出“半公营化改造”和“购买服务”两种改革思路，建议通过实践进行比较和选择。
五是建立职业发展和技能更新的正常机制，鼓励全科医生扎根基层，为国民基本卫生保健制度提供技术保障。
(五)国民基本卫生保健制度的服务需求引导
对患者首诊在基层的问题，城镇职工基本医疗保险参保人员的行为改变是关键，可以通过改革医疗保障的服务管理办法来解决。短期可以加大经济激励措施，远期可以强制推行基层首诊制和分级诊疗，争取到2015年强制实行初级卫生保健的社区守门人制度。
三、建立以常住人口为基础的专门公共卫生体系，确保人人均等享受基本公共卫生服务
(一)构建重大公共卫生垂直防控体系
对所有的专门公共卫生机构实施双重管理。在继续发挥地方政府作用的同时，强化自上而下的业务领导和资源调配职能。同时，应在明确公共卫生服务范围的基础上，打破行业管理界限，以各级CDC为中心，全面实施资源整合。
(二)明确界定专门公共卫生机构职能和业务活动范围
专门公共卫生机构的职能明确集中于解决面向群体的公共卫生问题，不宣由专门公共卫生机构承担的行政职能应移交给专门的行政执法机构，严格限制一般医疗服务活动。
(三)调整、完善专门公共卫生机构的组织方式和运行机制
政府确保对专门公共卫生机构的投入，并对机构布局、业务活动目标、服务方式及资产、人事、分配等实施直接管理。同时，引入必要的激励和约束机制。
(四)加大财政投入
公共服务的管理基础应从户籍人口走向常住人口，按照常住人口数量和结构核定人员配置和经费标准，以确保公共服务的可及性和调动服务提供者的积极性。
四、制定国家药物政策，确保公众有药可用、用得起药、用放心药和合理用药
我国迄今没有一个综合性的国家药物政策，在药品研究、生产、流通和使用等环节虽然有相应的政策和法规，但是由于各个部门和地方政府考虑问题的角度不同，有些政策和法规在目标上存在着一定的矛盾，在一些工作的衔接和协调方面存在一定的问题。例如，一些地方盲目发展医药产业甚至封锁市场，国内小的药厂和药品批发企业过多过滥；作为国家药物政策行动起点的基本药物目录，药监局和劳动保障部存在不同的认识，且各有一个目录，规定的药品在2000种左右；在地方层面，各省的医保药品目录规定的品种数都超出了国家医保规定的基本药物品种数，甘肃省有2100多种，上海市更是超过3000种；与经济发展水平相当的国家相比，我国基本药品目录过大，比如，斯里兰卡才220种，泰国是366种，菲律宾是536种，大多数国家在500种以下；国家医药产业政策不明确；在药品监管方面缺乏共识；医生处方行为与基本药品目录矛盾，不合理用药问题严重。
在全球范围内，过去十年中近百个国家参照WHO的标准并结合本国国情制定了国家药物政策，在确保本国公众基本药物可获得性、合理和安全用药方面取得了较好的效果。
可见，制定国家药物政策十分必要，对解决国内当前医药卫生领域中的突出问题具有很强的现实意义。
(一)国家药物政策的目标
国家药物政策是一个综合性的、指导医药行业各种利益相关者行动的共同框架，规定医药行业发展的中长期目标及实现这些目标的战略和行动。国家药物政策的一般性目标是确保公众基本药物的可获得性(有药可用、用得起药)、药品质量和合理用药等，同时兼顾经济性目标，比如做大做强医药产业。一个国家药物政策的具体目标取决于其国家经济状况、卫生政策和政治关注点。
(二)国家药物政策的制定程序
国家药物政策的制定应在国务院的领导下，卫生、药监、社保、计划、财税、商务、工商、科技、教育等部门参与，借鉴国际经验，广泛听取各方(包括地方政府、国内外生产企业、销售人员、医生、药剂师、护士、消费者和学术界代表)意见，最终形成一个综合性框架。
(三)调整和完善国家药物政策的关键内容
国家药物政策的要素包括：基本药物的选择、合理定价、稳定充分的筹资渠道、可靠的供应系统、立法和质量保证、合理用药、研究和开发、专业人才队伍建设、监督和评估。其中，明确基本药物的概念是国家药物政策的核心。在我国现实条件下，建议采取以下措施调整和完善国家药物政策的关键内容。
首先需要明确、调整医药发展目标。过去相当长一段时期内，医药产业发展的目标定位一直过分强调其对GDP的贡献，卫生事业发展需求则被全面淡化。这种倾向必须扭转。医药产业发展必须首先服从我国卫生事业发展的需要，不能不切实际地追求“做大做强”，而是应更加注重产业安全问题，尤其要确保基本药物的生产和供给能力，确保人民群众有药可用、用得起药、用放心药。这对于国家的经济发展和社会稳定具有极为重要的战略意义。
1.生产领域
一是要立足于卫生事业发展需要和医药产业安全，制订更加合理的医药产业发展规划，并辅以有效的经济、技术和行政手段，强化规划对医药生产投资、布局等方面的引导作用。二是要完善医药产业组织政策，通过破产、收购、兼并、重组等手段切实解决低水平重复等问题。要实现这一目标，逐步消除中央与地方关系扭曲等体制障碍是关键。三是要进一步严格医药生产技术标准和质量管理，可以考虑进一步提高GMP认证标准。四是要改革“新药”定价机制，规范生产领域的竞争行为，加大对各种形式的商业贿赂、假冒伪劣、侵犯知识产权等问题的打击力度，为企业生产、经营创造良好环境。五是要调控产品结构，制订必要的税收优惠和其他相关产业扶持政策，鼓励企业生产技术成熟、疗效好且价格低廉的药品，确保基本药品的生产和供应。
2.流通领域
除了要进一步规范流通秩序、更好地发挥一般市场主体的作用外，建议如下。一是建立政府基本药物集中采购体系，经营范围主要集中于基本药物，特别是面向全民的公共卫生和基本医疗保障制度所确定服务包内的基本药物。为保证政府采购体系顺利运行，需要完善决策机制，严格财务管理，全面实施信息公开，强化责任追究和惩戒制度，防范腐败及其他各种不良行为的发生；需要完善药品价格管理，特别是对基本药物，要通过集中招标采购，控制出厂价，同时政府予以补贴后直接确定低于采购价的零售价，充分保障基本药物的可获得性。二是探索更为有效的非基本药物价格管理方式，引入成本核算和药物经济学评价机制，更好地实现价格控制和鼓励创新相结合。对专利药实行个别定价，已过专利保护期的原研药优质优价，仿制药递减定价。近期，应全面改革现行的“新药”定价机制，取消二、三、四、五类新药的自由定价权。药品价格管理体制也需同步理顺，建议将全部药品定价权上收至政府有关部门。三是调整、完善药品监管体制。建议将目前中央和省级药监部门相对垂直管理改为直接垂直管理。同时，加强卫生行政管理、药品监管及其他有关政府部门之间的配合与协作。另外，还需进一步加强医药监管能力，改进管理方式，严肃执法行为，推进监管的公开、公正。
3.消费方面
一是要结合医疗服务机构费用补偿和成本控制机制改革，全面推进医疗服务机构医药分开核算，切断医、药之间的利益联系；二是要强化对医生处方行为的规范，完善用药指南和临床用药规范，强制推行通用名处方，同时加强对以“回扣”为主要形式的商业贿赂的打击力度；三是要对药店经营品种和经营行为实行必要的管制，强制规定所经营药品品种中基本药物的比例；四是借鉴国际经验，逐步引入其他行之有效的控制医疗服务机构行为的方法，如单病种最高限价等。
在逐步完善上述政策的基础上，形成并出台系统化的《国家药物政策》，以法规形式明确药品发展目标及中长期战略，确定优先发展顺序，协调药物领域各类活动。
五、建立和完善相关公共服务机构的法人治理结构，建立有效的医疗监管框架和服务购买框架，确保非营利机构的公益性
(一)医疗卫生服务的公益目标
一是可及性及平等的目标(包括地域上的可及性和不同收入人群的可及性)。即患者不能因为居住在偏远地区而失去就医的权利，也不能因为贫穷而失去就医的权利。世界卫生组织提出的“人人享有初级卫生保健”，是对所有国家卫生服务可及性的最低要求。
二是降低费用、提高质量的目标。随着人口老龄化，只有降低医疗服务费用，才能使目前的医疗保障体系具有经济上的可持续性。但是费用的降低，往往与诊疗手段的技术进步相矛盾。在信息不对称的情况下，提高服务质量不仅反映在患者较高的满意度上，而且应当意味着较高的“疗效费用比”。
(二)建立和完善相关公共服务机构的法人治理结构，通过公众代表的参与决策过程直接维护公众利益
一是探索建立公立医院的法人治理结构。目前，我国一些公立医院的领导既不需向患者负责，也不需向职工负责。对此，在深化医药卫生体制改革方案的设计中，有关专家学者提出应建立新型的公立医院法人治理结构。
二是在地市及以上组建医学委员会。由于我国医学会所承担的职能存在利益冲突，建议组建医学委员会，承担保护公众利益的职责，而将医学会建成促进学术和职业发展的学术机构或协会。可以借鉴国外的做法，在中央和地方分别建立由医学专家、非医学专家和公众代表联合组成的医学委员会，其中医学专家主要来自医学会。授权国家层面的委员会制定可操作性的诊疗规范，授权地方层面的委员会处理医患纠纷。
三是落实和完善医疗保险监督或管理委员会的有关规定。在过去各项医疗保险制度改革中，有关政府文件一直强调成立由参保人代表参加的医疗保险基金理事会或监督组织，但是在很多地方这类机构并没有建立起来或形同虚设，参保人难以监督基金的运营效果和使用状况，难以通过经办机构得到物有所值的服务。我国应借鉴国外实行社会保险国家和地区的做法，建立由劳、资双方，劳、资、政府三方或劳、资、政府、学者四方代表组成的理事会。
(三)建立有效的监管框架及加强制度规范建设和执行力度，通过法律手段维护公众利益
广义而言，卫生领域的监管不仅包括对服务提供者的监管，而且包括对(第三方)服务购买者的监管，及对医药生产、流通和价格的监管。考虑到服务提供者在卫生系统的主导地位，本文只讨论对服务提供者监管的基本框架，包括监管的主体、对象、内容及信息网络管理系统在监管中的应用等。
1、监管者以政府机构和授权的专业组织为主，同时扩大公众参与
近年来，各国政府在卫生服务领域所扮演的角色发生了很大的变化②。一方面，为了提高医疗卫生体制的反应性，及时满足民众的医疗需求，中央政府在卫生服务方面不断下放权力。地方政府在卫生服务资金流向及管理方面获得了更大的权力，各种利益相关者也获得了更多机会参与地方的卫生服务决策。另一方面，随着市场机制在卫生服务领域的作用日益扩大，医院的自主决策权不断增加。由于医患双方信息的不对称，政府除了制定卫生规划和法规外，对服务提供者的监管责任也越来越重。虽然在服务规范和质量标准的制订方面可以发挥医师协会、护士协会等专业组织的自律作用，但是在对服务提供者的行为进行监督及发现问题后采取行动等方面，政府机构必须发挥主导作用。
授权专业组织制定卫生领域的诊疗规范和质量标准，是世界各国的普遍做法。这不仅可以发挥其专业优势，而且有利于规范、标准的自觉执行。长期以来，医务人员的从业行为和技术判断一直靠行业自律。但近十年来的国际、国内的比较研究显示，医务人员之间的行为模式和判断能力差距太大，仅靠行业自律是不够的。事实上，患者的安全隐患和医疗过失发生率比人们想象的要严重得多③。美国每年在医疗过失中的死亡人数高于在汽车交通事故中的死亡人数，澳大利亚、丹麦和英国也类似。在这样的背景下，英国医学委员会对其治理结构进行了改革，将理事会中的非专业代表所占比例从25％提升到40％，同时要求对公众代表等非专业人士进行适当的培训，以便其更好地履行职责④。
2.监管对象包括私立机构和公立机构
由于市场化改革的推进，公立医院在管理上也都或多或少引入了市场机制。在全球范围内，传统意义上的预算制公立医院已经不多。即使是预算制公立医院，医疗服务的复杂性也对传统官僚体制的治理模式和管制能力提出了新的挑战。在这种情况下，有必要对公立医院实行与私立医院同样的监管。
由于医疗的复杂性，监管机构内不仅要有政府代表、服务付费人代表、医学专家，还应有公众代表和法律专家。在监管人员具有广泛代表性的情况下，医院(包括公立医院)的透明度和可交代性就会得到改善，至少对原有的政府治理和民众监督是一个有益的补充⑤。
3.对机构行为和服务质量进行全方位监管
除了事前、事中、事后监管外，对医疗服务提供者的监管又可分为：内部组织，即从命令控制型转为自主决策型后，对医院的资本、人事和分配，及所提供的服务类型、价格等进行监管；行业规范，包括发展方向、设施和医务人员的准入和定期重审、设备和药品的准入、安全许可证、服务标准和诊疗指南、自愿性的外部质量评估等；质量保证，包括专业人员的培训质量、医疗过失、血液安全等。随着医患纠纷的增加，质量监管的重要性更为突出。改善质量监管的努力包括两个重要方面。一是制订诊疗规范和指南。按照循证医学的思路，一些发达国家的决策者和专业团体共同制定了用药规范和诊疗指南，以帮助出资人和监管者监测服务提供者的行为。比如，西班牙发布了医院诊疗指南，以降低诊疗的随意性，提高服务质量⑥。二是公布医疗机构临床服务的结果信息。一些国家尝试公开和发布有关医疗服务提供者表现的信息，以增加患者及其代理人选择优质服务的能力，促进服务提供者改善服务质量。例如，英国从1998年开始要求所有的医院每年提供绩效和质量报告，以备公众查询；2001年又成立了一个国家患者安全机构，强制医疗服务提供者报告不良事件⑦。
4.计算机网络信息管理系统是提高监管效率的基础
近年来，随着计算机网络信息技术的发展，大多数OECD国家都建立和改善了自己的信息管理系统，用于监督和评估卫生服务机构的行为和整个卫生系统的表现。计算机网络信息系统不仅增加了监管的透明度，而且扩大了公众参与。在墨西哥，社会保险定点医疗系统建立了信息管理系统，以记录医院的服务活动和减少诊疗行为的差别；捷克也在试行按病种付费的信息管理系统，以改善管理，提高医院间服务质量的可比性⑧。
5.加强医疗卫生行为规范建设和加大已有法规的执行力度
从近期来看，应强化已有法规特别是《处方管理办法》的执行力度，通过同行比较，逐步规范医生的处方行为。从中长期来看，建议在建立医学委员会的基础上，授权其制定操作性强的、切实维护公众利益的诊疗规范。另外，建议制定《非营利性机构管理办法》，约束非营利性机构的行为，包括适用技术(设备、设施、药品、服务)的配备和使用情况、低收入就诊者所占比例及获得的医疗服务、支持社会公益事业情况。
(四)建立科学合理、易操作的医疗保险费用结算式，通过经济手段维护公众利益
医疗保险的结算方式主要有按项目付费、病种付费及总额预付、定额结算等，可归纳为预付制和后付制两类。预付制的特点是控制能力强，但是可能影响医疗服务质量。同时，预付制对刚刚开始的医疗保险管理来说会由于缺乏参保人和医疗服务数量的依据存在确定预付费用额的技术难度。后付制的特点是对医疗服务费用支付有充分的依据，一般不存在支付审核的技术难度但是出于医疗服务方自身利益，会变相扩大或刺激诱导医疗消费，从而导致基金入不敷出。
各种结算方式各有优缺点，如果混合使用，则能发挥其长处、限制其短处，达到缺陷最小化的要求，兼顾医患保各方的利益。这已成为共识和发展趋势。根据混合方式的不同，可有三种不同情况：一是对不同供方组织采取不同结算办法；二是对特定供方采取混合结算办法；三是根据提供服务特点不同采取不同方式。目前，我国主流的混合方法是对医疗服务供方内部采取复合结算办法，门诊主要是采取按项目付费，住院是针对不同医疗服务采取框定预付总额、按服务单元付费、按病种付费等。就具体的统筹地区来看，比较现实的结算思路是：有机组合，兴利除弊，巩固发展混合模式。
六、适当提高医生薪酬待遇，广开前门，堵死后门避免个人利益与公众利益冲突
(一)医务人员薪酬制度改革需要考虑的因素
在制订和调整医务人员薪酬政策之前，必须先确立我国的医疗服务提供和卫生人力的战略，也就是根据医疗服务需求和服务体系现状，明确医疗服务体系未来的发展方向。研究显示⑨，我国的医疗服务资源在总体上并不短缺，在部分大城市甚至是过剩的。在人力方面，相对于经济发展阶段，每千人口医生数(1.5)并不低，每千人口护士数(1.0)稍低些。也就是说，未来在医疗服务提供领域，我国并不需要采取大规模扩张政策，考虑人口增长和老龄化带来的医疗服务需求增加，对医务人员的数量控制可以采取稳中有增的政策。但医务人员分布的结构性矛盾非常突出，85％以上的医务人员集中在城镇(市、县)，农村和基层合格医务人员比较短缺，因此应重点调整卫生人力城乡分布，鼓励农村和基层多招聘合格的医务人员，提升基层卫生服务能力。
另外，制订医务人员薪酬标准时应考虑医疗服务市场特殊性对劳动力价格的影响。医生在各国都是收入相对较高的群体，其原因不是医生受教育年限较长、人力投资成本较高，而是由于医疗服务市场是一个特殊的市场，是信息高度不对称、需求弹性极小的市场。患者向医生支付的不仅是医学知识的价格，还包括“说真话”的价格。美国制订医生薪酬标准中考虑的“工作任务的范围及其影响(Scope and Effect)”因素和英国考虑的“法规下的自主权”因素都是对这一部分价格的补偿。因此，我国在制订医务人员薪酬标准时，也须考虑支付鼓励“说真话”的价格。建议制订事业单位基本工资标准时，把医务人员工资相对独立出来，考虑其整个行业的特殊因素，在统一标准的基础上适当予以提高。
(二)确立我国医务人员薪酬制度改革的长远目标和策略
一是确定合理的相对收入目标。我国医务人员目前的合法收入显然是偏低的，但又存在大量灰色收入，而这种灰色收入带来的负面影响非常突出。我国医务人员薪酬制度改革的长远目标就是要提高合法收入，遏制灰色收入。合法收入合理水平的确定可参照两个标准。一是国际上的相对水平。OECD国家医生(这里只讨论医生，不讨论广义的医务人员)收入是社会平均工资的2.5～4倍，考虑到我国是一个发展中国家，可以取其下限或均值，定在2.5～3倍是比较合适的。按2006年的数据，医生合理的工资应在5万～6万元。二是不能低于当前的实际收入。既得利益是很难触犯的，不然改革会有很大阻力。当年台湾实行全民健保总额预算改革时，医生不仅要求得到与之前相当的实际收入，还要求补偿所得税(因为灰色收入不用纳税)。根据估计，当前我国医生的实际收入是4.3万元左右，可能也会更高一些，因此按5万～6万元的标准来定，应该问题不大。另外，也有经验证据。代涛等(2003)对上海市8所医疗机构的调查显示，2000年医务人员总体期望月收入在3000～8000元之间，取其中间值5500元，年期望值则在65000元，是2000年上海市社会平均工资15420元的4倍左右。上海是发达地区，两者之间差距稍大一些也比较正常，且自己在填报期望收入时，肯定会稍高一些。
二是将医疗事业单位工资标准制订相对独立出来。要实现上述收入目标，有三种方式：第一是国家在制订医疗事业单位工资标准时就提高其标准；第二是国家标准不变，但要加大医院自主分配的空间，前两种做法都要同时遏制灰色收入；第三即现在的做法，国家标准较低，医院自主分配权也不大，但是存在较大的灰色收入空间。我们认为，长远来看，第一种做法是较好的选择。当然，将医疗事业单位工资标准制订从整体事业单位中独立出来，也会面临来自其他事业单位的阻力。但这种困难随着事业单位分类改革的实施，是可以逐渐克服的。
三是尝试对医院实行总额预付，鼓励节约医疗资源，允许医院保留部分盈余用于分配。目前我国以“按项目付费”为主体的支付方式及药品加成政策，有鼓励浪费医药资源的倾向。从长远来看，我们需要设计一种既能规范医疗服务行为、鼓励医院节约医疗资源，又能调动医务人员工作积极性的支付制度。从国际经验来看，较为理想的支付方式是总额预付(global budget)。随着我国医疗保险覆盖面的扩大，支付方的力量将越来越强大。在适当的时候，可以考虑整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的资金，对医院实行总额预付，预付资金要为医院留下一定盈余空间。实行总额预付可以同时达到两个目标：一是因为收入已预定，所有医疗服务行为产生的支出都将是成本，这样会改变医院和医务人员的行为模式，避免出现大处方、大检查现象，达到节约医疗资源的目标；二是通过节约医疗资源产生的盈余，医院可以用来自主分配，改善医务人员的薪酬待遇，但是又受预付总额的约束，不至于过度分配。
(三)近期可采取的一些措施
一是优先保证和提高基层卫生人员的工资。薪酬政策是实现卫生人力战略的重要手段，在确定增加农村和基层医务人员、加强服务能力的卫生人力战略后，就要有相应的薪酬政策来引导。目前，农村和基层医务人员的工资没有任何财政拨款，都是靠医疗服务收入来补偿。而基层医疗机构的经营状况一般都不好，因此很多机构连国家制订的“基本工资”都发不全。这就导致实际工资很低，而且发放也不稳定，拖欠情况也不少见。因此，为了鼓励更多合格的医务人员到基层医疗机构工作，必须保证一定水平的薪酬及发放的稳定性。建议将基层医务人员的平均年工资至少提高至与中等教育部门相当的水平(2万元左右)，并逐步纳入财政保障范围。目前，有些地方已经开始这么做了，比如财政保障乡镇卫生院医务人员50％的工资，同时对乡镇卫生院施行收支两条线管理。
二是加大对公立医院的财政投入，优先保障医务人员的社会保险参保费用。目前，我国对公立医院的平均财政投入只占医院总收入的8％左右(折合占人员经费支出的25％左右)，医院主要靠药品加成收入来维持运转。这种“以药养医”的制度极度扭曲了医院和医务人员的医疗服务行为，造成医疗资源的巨大浪费，对国民健康造成较大危害。对此，国家从2006年开始，规定医疗机构的药品加成率一律执行15％的标准，医院的药品收入大幅下降。但是政府对医院的投入基本没有增加，这使绝大多数医院的经营更加困难，更加没有能力来改善医务人员的薪酬待遇。因此，建议加大对公立医院的财政投入，近期比较可行的是首先由财政全额补助医务人员参加医疗、养老等各项社会保险的单位缴费部分。
*感谢葛延风同志对本文提出的建设性意见和建议，文责自负。
注释：
①根据UNDP(2003)分组，中等发展国家应有86个，但是由于巴勒斯坦等3个国家的资料不全，因此只在其余83个国家范围内进行比较分析。
②McKee,M.and Healy,J.,2003,pp.119-145.
③Docteur and Oxley,2003,pp.18.
④General Medical council,2001,Effective,inclusive and accountable:reform of the GMC's structure,constitution and governance.
⑤Walshe,K.2003,pp.28-29.
⑥Docteur and Oxley,2003,pp.19-20.
⑦Docteur and Oxley,2003,pp.18-19.
⑧Docteur and Oxley,2003.pp.20-21.
⑨贡森：“如何看待我国的卫生资源的供给状况”，国务院发展研究中心《调查研究报告》2005年第198号。
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