【摘要】目的：总结骨科大手术下肢静脉血栓（lower extremity Deep venous thrombosis，LEDVT）预防与护理经验。方法：2014年，医院骨科大手术患者218例，常规预防措施术前保护患肢、体位管理、对症护理、用药护理，术后按摩下肢、鼓励早期下床等，2015年收治骨科大手术240例，术前强化健康教育、更系统性的护理干预，术中积极预防低体温、做好麻醉管理、轻柔操作，术后鼓励早期康复护理、加强巡视、强化饮食与大小便管理、鼓励热水足浴。结果：2015年，共发生LEDVT7.5%（18/240），2014年 发生率19.27%（42/218），差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：强化护理确实可降低骨科大手术患者LEDVT发生风险。
【关键词】骨科大手术；下肢深静脉血栓；预防护理
LEDVT是骨科大手术常见病，具体发病率尚不清楚，但动物研究显示髋部骨折犬术后LEDVT发生率可达40%～90%，采用干预措施后发生率仍高达25%[1]。LEDVT危害极大，可诱发肺栓塞，是骨科大手术患者特别是老年患者死亡的主要原因，还影响下肢功能恢复，延长卧床时间，间接增加肺炎、压疮等并发症发生风险[2]。临床上一般采用使用低分子肝素等血栓药物，穿戴加压装置预防血栓，但发病率仍较高。为此，医院试针对骨科大手术患者强化LEDVT预防护理，成效斐然。
1资料及方法
1.1一般资料
2014年，医院骨科大手术患者218例，其中男118例、女100例，年龄14～94岁、平均（56.2±18.4）岁。创伤性骨折184例、原发性骨病或骨转移病34例。术前等待时间（5.5±1.4）日。下肢骨折81例，其它137例。硬膜外麻醉71例，全麻148例。合并2种及以上基础疾病72例。吸烟85例。肥胖24例，合并血管损伤114例。麻醉风险等级：Ⅲ级112例、Ⅳ级106例。2015年，收治骨科大手术240例，其中男135例、女105例，年龄12～91岁、平均（58.5±20.4）岁。创伤性骨折199例、原发性骨病或骨转移病40例。术前等待时间（5.2±2.6）日。下肢骨折94例，其它124例。硬膜外麻醉82例，全麻136例。合并2种及以上基础疾病82例。吸烟97例。肥胖29例。合并血管损伤126例。麻醉风险等级：Ⅲ级124例、Ⅳ级116例。两个年份患者性别、年龄、疾病类型、发病部位、麻醉方式、合并基础疾病情况、伤情等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
1.2.1 2014年
常规预防措施：①术前保护患肢、体位管理、对症护理，部分患者术前给予低分子肝素钙，遵医嘱控制血糖、血脂等指标，纠正营养不良，开展基本的健康教育；②术后，按摩下肢腓肠肌、比目鱼肌，每日3次，每次20min，鼓励早期下床，安排弹力袜、充气加压装置等促静脉回流装置设备。
1.2.2 2015年
给予强化预防预防护理。
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（1）术前，主要针对择期手术患者，主要包括：①健康教育、更系统性的护理干预，开展认知-行为干预，使患者意识到控制情绪重要性，以稳定病情，避免剧烈情绪波动影响代谢、呼吸、循环等系统，以减轻应激，提高耐受；②及早安排康复训练，对于非下肢创伤患者，可尝试下肢肌群按摩，和或揉拿足三里，以利于静脉回流，多饮水，降低血液粘稠度，做好饮食干预，禁止使用富含K＋的食物，可进食乌鸡汤、枸杞、红枣等补气养血、活血化瘀食物，改善身体状态，饮食、按摩等都需要在医师、营养师的评估监督指导下完成；③积极预防足部损伤。
（2）术中：①积极预防低体温，做好主动被动保温，做好术中下肢的温度管理，通过液体加温、环境温度控制、呼吸道保温等措施预防低体温[3]；②做好麻醉的管理，对于采用硬膜外麻醉者，做好术中的心理干预，做好安抚、抚慰管理；③轻柔操作，尽量采用无痛穿刺技术。
（3）术后：①鼓励早期康复护理，在麻醉未清醒时，便在医师监督、生命体征检测的基础上，给予下肢肌群按摩，下关节活动；②清醒后，可开展双上肢上举活动，若条件合适，也可开展深呼吸活动，利于静脉血回流；③采用更积极的促静脉回流措施，善用相关器械，首选下肢静脉泵或静脉脉冲气压治疗仪，做好压力的精准管理，而不是依据经验管理；④加强巡视，及早鉴别发现下肢水肿等症状表现；⑤强化饮食、大小便管理，避免下肢及早负重，避免用力下蹲等可能导致腹内压上升不利于静脉回流的动作；⑥鼓励热水足浴，保持足部干燥。
1.3观察指标
术后住院期间至康复期间，采用超声检测下肢腘静脉等下肢深静脉，诊断LEDVT，统计并发症发生例[4]。
1.4统计学处理
以WPS xls数据表录入数据，计数资料以数（n）或率（%）描述统计，组间比较采用 检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2015年，共发生LEDVT7.5%（18/240），2014年 发生率19.27%（42/218），差异具有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
骨科大手术不同于其他手术，患者卧床时间长，出血量、输液量往往较大，应激水平高，更易出现LEDVT。实际上绝大多数LEDVT是可以预防控制的，特别是晚期LEDVT，多与长期卧床、血液粘稠度过高、纤溶系统功能紊乱有关。既往LEDVT预防常以FIB为依据，调整用药、下肢加压装置应用策略，以降低血管内凝血风险，促静脉回流，效果较好，但这些内容相对简单，仍有较大的改进空间。
为此，2015年制定了一系列的强化护理措施，主要遵循两个思路：①一方面，控制手术应激，通过术前管理、术中低体温预防、心理干预，降低手术应激水平，有研究显示术前心理护理可降低肾上腺素等应激指标水平，有助于稳定循环，扩张血管，抑制血管收缩效应，加速血液流动性；②一方面，采取积极的措施降低血管内凝血风险，食水控制，以降低血液粘稠度、改善凝血功能、加速气血循环；③最后，促下肢静脉血液回流，通过预防腹内压升高、积极的加压策略等方法，形成压力梯度，利于静脉回流。结果显示2015年LEDVT发生率相较于2014年显著下降。
鉴于大手术的特别性，部分患者LEVDT是难以预防的，应加强巡视，及时鉴别发现水肿、下肢沉重、浅表静脉显露或者曲张、股三角区或腓肠肌压痛等症状表现，做好护患沟通，一旦出现异常，对症护理，抬高患肢、做好心理护理，积极预防肺栓塞。同时更换体位，减轻对患肢压迫。密切监护，做好足部保护。出院后，患者往往需要携带法华林等药物，需做好用药指导，积极预防跌倒，以防发生急性肺栓塞。
小结：强化护理确实可降低骨科大手术患者LEDVT发生风险。
【参考文献】
[1]韦秀红.老年股骨颈骨折术后下肢深静脉血栓形成的预防性护理干预[J].中国农村卫生事业管理，2012，32(5):479-482.
[2]中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）[J].中华外科学杂志，2012，50（7）：611-614.
[3]罗俊.术中低体温预防的护理进展[J].临床护理杂志，2013，12（1）：49-52.
[4]何庆兰，彩色多普勒超声在下肢深静脉血栓诊断中的意义[J].临床合理用药.2012，5（1A）：25-26.
论文作者:周珊
论文发表刊物:《医师在线》2016年7月第13期
论文发表时间:2016/9/21
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