摘要：通过对1例漱口药物错误输入静脉的不良事件进行RCA分析，从系统层面剖析护理不良事件的根本原因，从系统上进行整改，避免类似事件重复发生。
关键词：RCA ；护理不良事件；系统
RCA是一种回顾性不良事件分析工具，主要针对事件以一套逻辑的程序找出造成事件发生的根本原因，并执行改造措施，避免类似事件重复发生的方法[1]。根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）是一种质量结构探循程序，最早应用于美国海军潜艇操作系统的质量控制[2]。我院自2016年1月起采用该方法对护理不良事件进行回顾性分析，研究分析事件的根本原因，以及时从系统上进行改善，减少类似事件的重复发生。现就我院1例给药错误不良事件的RCA分析报告如下。
1 事件概述
医嘱予37床患者复方甘露醇250ml（软袋装）+维生素C0.3+维生素B6 0.3g+利多卡因0.1g漱口。主班与治疗班护士核对后配置药物，贴上特殊标识。护士告知患者及A家属用药方法后将药物放置床头柜。稍后B家属返回病房，A家属离开，患者熟睡。液体输完后，B家属自行将床头桌上一袋液体（漱口药物）为患者更换。换液后B家属告知护士已自行为患者换液体，护士因忙于换液，未及时到床边查对。液体输完，护士换下液体后发现患者所输液体为配置的漱口药物。
2 RCA分析方法与实施步骤
2.1 准备阶段
判断案例进行RCA分析的理由：根据不良事件严重程度风险矩阵，本案伤害程度虽为“无”，但类似事件发生频次高，故SAC评估落在2级；利用异常事件系统因素判定树（IDT）进行检视，判定本案例发生的原因为系统因素。经以上判定，本案例有必要进行RCA分析。
2.2 资料收集
2.2.1 成立RCA小组
小组成员包括病区护士长、主班护士、治疗班护士及责任护士。
2.2.2 事件调查
通过对事件相关人员（主班护士、治疗班护士、责任护士、患者、A家属、B家属）进行访谈，病房实地及输液记录查看，收集完善相关资料，厘清事件发生始末及细节。
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然后运用时间序列表的方式追寻所有涉及人员在事件发生前后的活动情况，还原事实：?中午时段，2名责任护士与主班、治疗班值班，医生下达漱口液医嘱，主班与治疗班护士核对、加药；?治疗班护士将加药后的复方甘露醇（外观与常规输液无异的软带液体）发给患者，并告知患者及A家属药物用法，随即将药物放床头桌；?患者诉腹痛，医嘱予吗啡10mg皮下注射，注射后患者入睡；④B家属与A家属替换陪护患者，两人未交接床头桌上的漱口液；⑤输液输完，B家属见床头桌有一袋液体，在未呼叫护士的情况下自行更换；⑥B家属至护士站告知责任护士自己已自行为患者更换液体，护士提醒B家属自行核对药物信息；⑦责任护士来到此病房为其他患者治疗，B家属告知责任护士自己所换液体正确，责任护士未核对；⑧护士再次为患者换液时发现换下的输液袋药物为漱口用药。
2.3 查找近端原因
按照时间序列表内容，将事件发生时实际情况与标准作业流程的对比，可找出此次给药错误发生的近端原因有：治疗班护士发药后未监督患者用药、两名家属未交接床头桌上未用的药物、护士巡视病房未观察患者输液情况、漱口用药与普通输液外观相似。
2.4 根本原因确认
进一步追溯事件发生的近端原因，分析与事件相关的组织及系统原因，筛选出根本原因为：科室无漱口用药的专用配置容器、科室无漱口用药的规范给药流程、护士巡视观察要点培训不到位。
2.5 拟定和执行改善对策
制定改善行动的具体措施：统一采用一次性水杯进行漱口用药的配置，并贴上红色标识，提示漱口用；制定漱口用药的规范给药流程，全员培训，督查落实情况；制定护士巡视观察单，培训使用方法，护士根据巡视单提示进行患者观察。以上具体措施在一月内完成，护士长及护理部督查落实情况。
3 结论
护理差错事故是不可预见的，但可以通过完善制度加以预防[3]。通过RCA分析，改变了护理管理的传统思路，将分析的重点放在系统方面，而非一味的追究执行者在执行过程中的责任和过失。通过此次RCA分析，该科室从系统方面完善了相关的规范、流程，科室、护理部督查整改落实情况，并将此规范、流程推广至全院执行，有效地预防了此类不良事件的再次发生。
参考文献：
[1]许国敏，庄秀文，庄淑婷.病人安全管理及风险管理实物导引[M].台北：华杏出版股份有限公司.2006：76.
[2]乔艳，纪成莲.根本原因分析法在护理不良事件中的应用[J].护理管理杂志，2010，10（10）：747-74.
[3]邹丽娟，常后蝉，王慕华，等.根本原因分析法在手术室输血安全管理中的应用[J].护理学杂志：外科版，2012，27（14）：6-7.
论文作者:田园园,李俊
论文发表刊物:《健康世界》2016年第18期
论文发表时间:2016/10/24
标签：护士论文; 事件论文; 患者论文; 家属论文; 发生论文; 药物论文; 液体论文; 《健康世界》2016年第18期论文;