无锡市中医医院 江苏无锡 214071
摘要：目的 探讨急性出血性卒中的个体化护理方法，总结相关的护理经验。方法 对我院2013-2014年神经外科收治自发性急性出血性卒中46例的临床资料进行回顾性分析。结果 通过对急性出血性卒中的个体化护理及整体护理相结合，据GOS预后评分，恢复良好37例，中残6例，重残2例，死亡1例。结论 个体化治疗方法及个体化护理相结合，可能对急性卒中患者的预后有较大帮助。
关键词：急性出血性卒中；护理
急性出血性卒中为临床常见神经外科急危重病之一，临床表现复杂，护理及监测尤为重要，这与患者临床预后密切相关，现总结我院2013-2014年我院神经外科收治自发性急性出血性卒中46例，临床护理及监测分析如下：
1.临床资料
1.1一般资料 本组46例急性出血性卒中患者，其中男性29例，女性17例，年龄51-89岁，平均年龄65岁，症状表现为意识障碍15例，完全或不完全失语16例，一侧肢体偏瘫47例。影像学证实：基底节区出血14例，丘脑出血8例，脑室出血5例，蛛网膜下腔出血5例，小脑出血6例，脑干出血3例，其他部位脑出血5例。
治疗上采用止血、平稳血压、预防并发症、生命体征监测，其中5例行脑血管造影术，1例经造影证实后交通动脉瘤行支架辅助介入栓塞术，1例经造影证实脑动静脉畸形行介入栓塞术，治疗中脑内血肿3例因出血增加行手术治疗，1例行脑室外引流术，1例2月后再次偏瘫入院，经手术治疗病检为胶质肉瘤。
1.2临床护理与监测
1.2.1生命体征监测 由于急性出血性卒中患者多有不同程度的意识障碍，因此，生命体征监测尤为重要，我们通常使用格拉斯哥（GCS）昏迷评分来评价患者昏迷程度。如患者有突然改变的意识变化（躁动或昏迷）或频繁呕吐，四肢抽搐，或瞳孔改变均提示可能存在出血量增加，颅内高压，需急诊行头颅CT检查已明确颅内情况，指导进一步治疗。
1.2.2血压监测 在我们收治此类患者中，大部分均有高血压病史，因此我们在控制血压过程中，不要求将患者血压降至正常值范围内，我们一般降血压调控在收缩压范围140-160mmHg之间，因为急性出血性患者由于基础血压较高，突然地快速降压可导致脑灌注不足，引起脑组织缺血缺氧，加重患者的病情[1]，而血压偏高的话同样易导致原出血部位的再出血。
1.2.3血糖监测 高血压患者常常合并糖尿病，且高血压脑出血患者往往在发病急性期出现应激性血糖升高，对患者预后有极大影响[2]，因此血糖监测极为重要，我们一般采用晨空腹血糖结合血糖试纸检测，使血糖控制在稳定水平，避免引起酮症酸中毒或糖尿病性高渗性昏迷，对可以进食的患者，嘱患者少食多餐，避免血糖的剧烈波动，对于不能进食的鼻饲患者，严格控制鼻饲流量，一般采用置胃管后第一天50ml/h，能全力（瑞代）500ml/d，2-3天内逐渐增加至1500ml-2000ml/d，保证患者每日所需基本能量，对于血糖偏高的鼻饲饮食患者，使用胰岛素静脉微泵调节血糖来保证血糖平稳。
1.2.5围手术期护理
1.2.5.1脑出血手术的围手术期护理
高血压脑出血患者由于颅内压增高，很多都有恶心呕吐现象，相当多的患者会因此导致吸入性肺炎，肺不张，严重影响患者预后[3]，因此我们在术前护理时应注意患者在呕吐时及时清理呼吸道，这样可避免呕吐误吸现象发生，术后护理时患者血压调控相当重要，脑出血手术清除血肿后，血压持续大于180mmHg则再出血的可能性很大，因此在脑出血手术后一定要保证患者血压平稳过渡。
1.2.5.2自发性蛛网膜下腔出血的围手术期护理
自发性蛛网膜下腔出血主要原因为颅内动脉瘤破裂、高血压性动脉硬化、颅内微小动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病、肿瘤卒中等，原因复杂，其中颅内动脉瘤破裂最常见，大宗文献统计表明动脉瘤出血占蛛网膜下腔出血病人的52%[4]。蛛网膜下腔出血主要症状为突发的头痛及恶心呕吐，在入院后必须行辅助检查以明确原因，即除明确出血诊断外，还应进行病因诊断并及时进行病因治疗，因动脉瘤性出血再出血死亡率极高，据报道可达63%[5]。蛛网膜下腔出血患者应注意绝对卧床、缓释大便、保证充分休息，避免情绪波动，血压控制方面因蛛网膜下腔出血会引起强烈血管痉挛，因此血压应该偏高，达到高血压及高血容量，这样才能防止脑血管痉挛所致脑供血不足，避免缺血性卒中事件的发生。本组5例蛛网膜下腔出血病人均行脑血管造影术，发现前交通动脉瘤一例，脑动静脉畸形一例，行介入栓塞术后预后良好。
1.2.6并发症的护理
1.2.6.1肺部感染的护理
急性出血性卒中患者多数为长期卧床且意识不清，很容易形成坠积性肺炎或由于误吸形成吸入性肺炎，并由于体质虚弱易形成院内获得性肺炎[6]。我们在护理中每日病室内空气负离子治疗，加强翻身拍背，并使用体外震动排痰仪一日三次进行排痰治疗，使得肺部感染发病率大大减少，在肺部感染患者，除进行经验性治疗外，采取痰液进行细菌培养及药敏试验，根据检验结果来进行针对敏感菌的治疗，提高了肺部感染的治愈率。
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1.2.6.2应激性溃疡的护理
脑出血所引起的应激性溃疡多发生于脑出血后24-48小时，表现为咖啡样胃内容物、贫血、黑便，严重者出现休克或休克前期表现[7]。我们在脑出血入院早期即应用泵离子抑制剂预防应激性溃疡，并密切观察病人的血压，动态复查患者血常规，对于鼻饲患者在鼻饲前回抽胃管内容物，观察胃管内容物的色、量，及时避免胃储留、胃瘫及应激性溃疡的发生，对于已经发生应激性溃疡的患者，及时停用鼻饲或禁食，应用胃粘膜保护剂并应用止血药物，采用肠外营养来供应患者每日必需能量，如患者出现休克或休克前期症状，及时汇报医生采用扩容抗休克治疗。
1.2.6.3下肢静脉血栓的护理
脑出血患者由于长期卧床，静脉血流缓慢，易导致下肢静脉回流障碍，在此类卧床患者的护理中，我们采用下肢静脉充气治疗仪进行预防，模仿“生理性足泵”通过采用输送脉冲压力气体冲击足底或手掌的方式，来较大幅度提高动静脉血回流速度，可有效预防深静脉血栓形成。
1.2.7低温脑保护的护理
有研究表明，亚低温具有明显的脑保护作用，其作用制剂主要表现在以下几个方面：（1）降低组织耗氧量，减少脑组织乳酸堆积；（2）维持及保护血脑屏障，减轻脑水肿；（3）抑制脑损伤后内源性有害因子的生成和释放；（4）减少钙离子内流，阻断钙超载；（5）保护脑细胞膜结构；（6）减轻脑轴索损伤程度。研究证实[8]，亚低温治疗不但可以减轻颅脑损伤后的病理损害，而且可以促进神经功能恢复。
我们在患者进入病室早期即行亚低温治疗，经降温毯控制体温在35℃左右，并使用冬眠合剂来防止寒颤的发生，亚低温治疗一般5-7天后逐渐复温，治疗过程中要观察患者心率血压，凝血状态，防止体温过低引起心动过缓，血压过低影响脑灌注，并注意预防凝血状态的异常。
2.结果
经临床治疗及积极有效的护理，在所有46例急性脑卒中患者中，据GOS预后评分，恢复良好37例，中残6例，重残2例，死亡1例。
3.讨论
急性脑卒中发病突然，原因较多，预后凶险，其治疗有多样化趋势，在不同病因的急性脑卒中患者中，其个体化治疗非常重要，这就要求我们护理工作也应根据不同的患者进行不同的个体化护理，本组病例我们采用不同的治疗方法及个体化护理方案，取得了较好的疗效，但疾病的治疗是一个综合体，影响预后的因素很多，例如卒中的出血量、患者的并发症、治疗方法的差异，临床医生治疗时机的判断，均对患者的预后有较大的影响[9]。因此我们在保证患者个体化护理与整体护理结合的同时，亦需总结治疗方法，以期降低急性卒中患者的死亡率及致残率，提高患者的生存质量。
参考文献：
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[3]Haruka Suzuki，Sayaka Takeda，Masahito Nkazaki，etal.Abstract WP325：The Appropriate Body Position During Nasal-gastric Tube Feeding To Prevent The Aspiration Pneumonia In Acute Stroke Patients.Stroke，2013，44：AWP325.
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[9]王晨，林荔青，蒲军等.外伤性脑梗死综合治疗临床研究，2010，33（17）：40-41.
论文作者:薛渊
论文发表刊物:《健康世界》2016年第28期
论文发表时间:2017/1/12
标签：患者论文; 脑出血论文; 血性论文; 蛛网膜论文; 个体化论文; 血压论文; 血糖论文; 《健康世界》2016年第28期论文;