（洮南市富顺镇兴业卫生院 吉林白城 137125）
【中图分类号】R628 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）15-0042-02
腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出所形成的疝。腹股沟斜疝占95%，腹股沟直疝占5%。老年患者中直疝发生率有所上升，以斜疝为多见。若不及时治疗，容易引起严重并发症。临床主要采用手术治疗的方法，主要包括张力修补术和无张力修补术，两者均可获得良好手术效果，但各有优缺点。作者主要阐述腹股沟疝无张力修补术及其并发症的预防和处理，以获得较为满意的疗效。
1.无张力修补术
张力修补术存在一定的复发率，无张力修补术的手术时间较短，术后并发症发生率较低，具有良好的治疗效果。
1993年Robbins提出疝环充填式无张力修补术。即疝环充填时，利用圆锥形疝环进行，缝合固定后，腹股沟管后壁利用补片修补，此种手术方式显著降低腹内压，明显减少术后复发率。
1.1 疝环充填式无张力疝修补术
疝环充填式无张力疝修补术的基本步骤[1]：采用连续硬膜外麻醉方法，在患者腹股沟韧带中点上方做切口后，将腹外斜肌腱膜与皮下组织分离，暴露腹股沟韧带、合肌腱和内外环，分开睾肌后游离精索，在疝囊后高危游离至腹膜前间隙外应用花瓣状填充物在疝囊颈上缝合并将其塞至内环中，再固定花瓣间断和腹横筋膜防止其脱出，设定补片于精索后方及腹股沟后壁前面，缝合腹股沟韧带和其外缘，在固定其下缘内侧时密切留意补片开展。
1.2 平片式无张力疝修补术[2]
采用持续硬膜外麻醉方法，手术切口类似于传统疝修手术，切开腹外斜肌腱膜、皮肤和皮下组织，保护腹下神经及髂腹股沟神经，分别对这两个区域向上及向下游离腹外斜肌腱膜使其能容纳补片，将提睾肌切开找到疝囊再切开，如果疝囊过大，则给予横断后游离至颈部高危结扎并充分游离精索，如果疝囊小则将其完全游离并在颈部区域进行高位结扎，根据腹股沟管后壁实际情况修剪网状平片，修剪至7cm×4cm，下方修剪为椭圆形，上方中央修剪后留好精索位置并在精索置入后使其覆盖于腹横筋膜表面，最后运用4号线缝合腹股沟韧带、补片下缘和耻骨梳韧带等手术区域。
1.3 腹膜前间隙无张力疝修补术
采用局部麻醉方法，从内环体表投影到耻骨结节方向作4～5cm斜行切口，切开腹外斜肌腱膜和皮肤皮下组织寻找并高位游离疝囊，无需高危结扎和横断小疝囊。可沿着疝囊切开腹横筋膜，暴露使腹外膜外脂肪层，用手指分离腹膜前间隙，以此创造较大的腹膜前间隙。下方查过耻骨梳韧带，内侧达腹直肌后侧，用止血钳钳夹善释D10cm补片的4个花瓣，将补片经内环口经腹壁下动脉平整地放入腹膜前间隙，之后将补片覆盖耻骨肌孔，缝合固定花瓣与内环口后实施止血[3]。
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1.4 后入路无张力疝修补术
给予患者硬膜外麻醉，在内环上方做4cm手术切口，沿着皮纹切开皮肤皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开肌层后切开腹横筋膜，显露腹膜前间隙后将手指插入外上方向上、向下分离，直到耻骨和Cooper韧带联合后沿腹膜拖出疝囊，完全分开精索和疝囊后清楚的显露股环，沿长轴卷曲将补片放入腹膜前间隙展开网片后正对Cooper韧带，包绕内脏囊前侧底部，最后逐层缝合手术切口[4]。
1.5 腹腔镜无张力修补术
随着腹腔镜技术的进步，临床上越来越多的应用腹腔镜。治疗腹股沟疝时，以无张力修补术为基础，应用腹腔镜，形成腹腔镜无张力修补术。经腹膜前假体植入术（TAPP）和全腹膜外腹膜前假体植入术（TEP）为常用的两种腹腔镜修补术[5]。
采用TAPP方式治疗时，在腹腔镜下广泛分离腹股沟区前腹膜，充分暴露后壁腹膜前间隙，依据缺损的大小，徐选择适当的补片，缝合后予以固定，此种方式腹内粘连发生率较高。
TEP手术方式中，在腹膜外部完成各项手术操作，可显著降低腹内粘连发生率。
与前两种手术方式相比，在腹腔镜的辅助下行腹股沟疝修补术，可准确定位病变部位，观察易出现疝气的部位，有针对性修补，提高治疗效果，降低并发生发生率及术后复发率。
2.无张力修补术的解剖学评价
2.1 平片修补术
平片修补术通过人工合成网片增生出纤维组织，产生相对结实的组织结构，然后进行缝合将腹股沟后壁修补。平片修补治疗法不会破坏正常的腹股沟部位组织，缝合时不产生张力。手术进行时简单、手术时间短、患者疼痛轻、康复时间短，对术后活动限制低等优势，特别是该手术治疗复发率低于1%。目前临床中可应用于各类腹股沟疝疾病的治疗。
2.2 疝环填充无张力修补术
疝环填充无张力修补术的手术方法和使用的材料和平片修补治疗法基本一致，用圆锥形填充物将疝环填塞、修补，人工网片充填物填入疝环后有效修补腹股沟后壁，可缓解腹内压对腹横筋膜的作用力。如腹股沟疝缺损较大，使用填充物填塞能够预防患者复发。手术时缝合次数少，是无张力修补术的一种理想方案。
2.3 腹腔镜腹股沟疝修补术
腹腔镜腹股沟疝修补术包括腹腔腹膜前修补法、完全腹膜外修补法以及腹腔内网片修补法三种。腹腔腹膜前修补法操作简便，临床应用广泛。腹腔镜腹股沟疝修补法属于无张力修补法，可以同时检查并且修复双侧腹股沟疝，治疗复发性患者能够避免再次进行切口手术，减小手术风险。
3.并发症的预防和处理
3.1 术后复发
①疝囊需高位游离至内环口。②网塞置入内环口后最好腹横筋膜缝合固定3～4针，以防网塞滑脱、移位。如内环口较大，网塞放入轻松，可将内环口先缝合数针再放入网塞，以防疝内容物自网塞旁脱出。③补片放置后缝合1针关闭补片开口，补片下方边缘超过耻骨结节1～2cm，并缝合于耻骨结节坚韧的腱膜组织上，补片上缘应固定于腹横肌腱弓和腹外斜肌腱膜的交界处，补片下缘应固定在腹股沟韧带或髂耻束上，如为老年女性患者补片外侧宜与Coopre?s韧带固定，避免股疝发生。
3.2 尿潴留
对有排尿困难的前列腺增生患者，术前术后予药物治疗可减少术后发生尿潴留的可能。尿潴留发生后应及时保留导尿，1～2d膀胱功能恢复后尽早去除尿管。术后早期离床活动及排尿，术后少用或不用止痛药，有利于恢复膀胱功能。
3.3 阴囊水肿血肿
手术操作要细致避免不必要的剥离损伤，术中彻底止血，疝囊较大者横断后远端前壁开窗，术后即时切口按压30min等均可减少或避免阴囊积液或血肿发生。对于凝血机制差渗血较多的患者，伤口内放置皮片引流24h。术后发现阴囊肿胀，外观阴囊淤血，局部稍痛，早期托起阴囊是减轻阴囊水肿的有效措施，对于血肿较大的应及时切开引流。
3.4 切口感染
①手术前手术区域认真备皮，手术操作时严格的无菌操作、术中操作轻柔，减少不必要的损伤，仔细止血、缝合不留死腔、避免术后积液继发感染。②选择大小合适的补片，将补片充分展开。③避免丝线固定。
无张力疝修补术在腹股沟疝治疗中具有重要的应用价值，临床应用安全可靠，能够获得满意的治疗效果，易于被患者所接受，值得临床推广应用。
【参考文献】
[1]毛由军，贾玉清.疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝35例的临床效果分析[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2015，9(1):54-56.
[2]李向阳，卢翔，王周勤.平片式无张力疝修补术治疗腹股沟疝68例分析[J].山西医药杂志，2014，43(23):2813-2814.
[3]薛文哲，边毅.腹膜前间隙无张力疝修补腹股沟疝76例[J].中国现代普通外科进展，2012，15(7):518.
[4]王辉华，梁晓宇.后入路无张力疝修补术治疗腹股沟疝的临床疗效分析[J].现代诊断与治疗，2015，26(11):2583-2585.
[5]吴烁龙.三种手术方法治疗腹股沟疝的临床疗效比较[J].现代诊断与治疗，2013，24（10）：2332-2333.
论文作者:陈玉刚
论文发表刊物:《心理医生》2016年15期
论文发表时间:2016/9/29
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