林茂
内蒙古乌海市人民医院麻醉科 016000
—、PONV的发生率
据国内外统计PONV占全部住院手术患者发生率约20%—37%，大手术发生率达35%—50%，高危PONV患者发生率达70%—80%，日间手术患者则为20%—80%。近年来虽采取了许多预防措施，全身麻醉后发生率仍高达20%—30%。PONV主要发生在手术后24—48小时内，但也可能持续达5天之久。
二、影响PONV发生率的因素
1.患者因素 性别（女性发生率高），吸烟（非吸烟者发生率高），有PONV史或运动病史（有阳性病史发生率高）是主要因素。其他因素包括：年龄（3岁以上发病率增高，11-14岁达到高峰，成年人大于老人），术前有无焦虑或胃瘫（阳性者发生率高）。
2.麻醉因素 使用吸入麻醉药，术中或术后使用阿片类镇痛药或氧化亚氮是麻醉导致的术后恶心、呕吐的主要因素，使用依托咪酯或氯胺酮液增高PONV发生率；术中使用抗胆碱药物、丙泊酚麻醉和某些非药物方法（如容量充足、术中给氮），则可减低PONV发生率。
3.手术因素 手术时间长（90-200分钟发生率增加10%-46%），某些手术类型（腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手术和头面部整形手术）PONV发生率可能较高。
三、PONV的发生机制
呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema）化学触发带和孤束核上方。分为化学感受器触发带和神经反射中枢。神经反射中枢几首皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位，位于第四脑室底面血-脑脊液屏障外。5-HT3受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学触发带中央。恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经。
四、PCA恶心呕吐的发生率
PCA的特色在于不同患者根据自身镇痛需求在一定范围内自行给药，最大限度地解决了个体的需求差异，PCA包括静脉PCA（PCIA）,硬膜外PCA(PCEA),经皮PCA(PCTS)和外周神经PCA(PCRA)等，经静脉途径最为常用。虽然不少作者报告，PCA与传统方法给药恶心呕吐的发生率无明显差异，但临床实际所见病人恶心呕吐的发生率更高。可能的原因：①常规肌注和PCA给药所致恶心呕吐很容易得到控制，因此日常在医疗实践中并不重视探讨恶心呕吐的真实发生率。而且大多数研究未寻尽可能地控制许多易变因素，通常集中选择在一种手术病人，其止痛技术和抗恶心呕吐药也易于统一。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆②由于医生常愿把PCA用于较大手术人，而这类病人手术中较大剂量的阿片类药和麻醉剂的应用对恶心呕吐的影响可超过PCA本身。③PCA和肌注阿片类药病人可能选用不同种类的抗吐药，此时临床上肌注阿片类药似乎更多的需要定时给予抗吐药，而PCA给药者多只需必要时用药。这也可能是导致两组间这种副反应发生率差异的原因。
五、阿片类药与术后头24h恶心呕吐
在使用阿片类药与术后头24h恶心呕吐发生率之间的关系，另有研究提示阿片类药可能不是促使术后呕吐的主要因素。最近一研究表明，妇科患者使用PCA的吗啡消耗量在术后头12h显著比下一个12h大；可是，恶心评分或呕吐发生率方面并无差异。假如PONV有阿片类药剂量依赖性，术后呕吐发生率应随着阿片类药用量的减少而降低。
六、降低PCA后PONV发生率
术后镇痛导致PONV发生率文献报道差异大，剖宫产18%-70%，妇科手术PONV平均40%-50%。
1.哪一种阿片类药好：没有定论
2.变换一种阿片类药是否能降低恶心呕吐：不能确定
3.预防性应用抗吐药
5-HT3受体拮抗剂在防止化疗行呕吐和PONV方面效果确切，可使早期PONV减少，副作用少，没有锥体外系作用，但极少数患者转氨酶增加，且价格较昂贵，有一定局限性。研究表明，术毕单次注射2mg托烷司琼，并通过PCA泵中持续输注，可在术后48h内有效预防恶心、呕吐的发生，为最佳给药。
氟哌啶预防PONV同样有效，但有明显镇静作用，可发生锥体外系症状，可致心律失常，手FDA的影响，其使用已明显减少。胆小剂量使用多年的经验，仍然有生命。高危患者（如妇产科手术）复合使用氟哌啶可使PONV在较低的发生率水平。
昂丹司琼复合氟哌啶或地塞米松预防效果达到完全反应率（术后无PONV，无需止吐药）分别达到80%和70%，而氟哌啶复合地塞米松完全反应率稍差，仅为40%，前两者效果好，但价格较高［TangJ,ChenX,WhitePF.An tlemetie prophylaxis for pffice—based surgery:are the 5-HT3 receptor an tagonists benefical? An esthesiologY,2003,98(2):293-298.91］。
5-HT3受体抑制剂，氟哌利多和地塞米松时防止PONV效果最好的药物。
没有一种药物或技术对所有患者都有100%de 效果，多种药物组合效果最高。一些非药物的方法也在研究中，如针灸、指压、经皮痛点针刺激和生姜等。
（一）防治应用PCA后PONV原则
PONV实验和临床治疗效果判定的金标准时达到24小时有效和完全的无恶心呕吐，首先应识别中到高危患者，对中危以上患者即应给予有效的预防。适当的预防可能更节省患者费用和减轻患者痛苦，尽可能降低PONV的危险因素和触发因素，如纠正脱水和电解质失常，术后进食少量多餐，避免油炸食物，适当抬高头部等在高危患者采用局部或区域阻滞麻醉，避免全麻或全麻时避免吸入麻醉（包括氧化亚氮），采用丙泊酚全静脉麻醉，可减少PONV危险大30%，这意味着如果患者基本危险因素未80%，采用丙泊酚浅静脉麻醉，平均预期危险降低了24%（0.8×0.3=0.24），为56%。显然，危险因素并非极高者，降低作用是明显的。
1.选择抗呕吐药物及给药时间
口服药物，如地塞米松昂丹。托烷司琼等应在麻醉诱导前1小时给予；静脉抗呕吐药则在手术结束前静注，但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予；东莨菪碱贴剂应在手术开始前4小时给予。如果一种药物预防无效就应加用另一类药物。5-HT3受体抑制药，糖皮质激素和氟哌利多是预防PONV最有效且副作用小的药物。
2.多模式镇痛
联合镇痛、超前镇痛、多模式镇痛等方式往往可达到最佳疗效和最少的不良反应。
一般经皮PCA（PCTS）和外周神经PCA(PCBA)的恶心呕吐的发生率最高，比如在膝关节置换术的患者应用PCRA其满意度明显升高，恶心，呕吐的发生率显著降低。
论文作者:林茂
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/22
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