丁长德
盐城市大丰区第三人民医院 江苏盐城 224100
摘要：目的：总结腹腔镜在治疗复杂胆囊结石中的应用效果。方法：在2017年10月到2018年12月开展本次研究，期间总共选取在我院接受腹腔镜胆囊切除术治疗的患者120例作为案例进行研究分析，总结腹腔镜在治疗复杂胆囊结石中的应用。结果：120例患者的手术时间最短36min，最长196min，中位数69.6min。出血量最小29ml，最大254ml，出血量中位数168.5ml。引流量最小32ml，最大106ml，引流量中位数43.5ml。住院时间中位数6.7d；无转开腹手术、死亡患者，无严重并发症患者。总共有3例患者出现切口感染，在采取抗炎与理疗后恢复正常。所有患者均痊愈出院。结论：腹腔镜在治疗复杂胆囊结石中的应用广泛并且价值较高，准确的掌握手术适应症并妥善处理各种复杂状况是手术疗效主要影响因素，术者需要提高操作技术水平，保障手术整体效益。
关键词：腹腔镜；复杂胆囊结石；治疗应用
【Abstract】Objective：To summarize the application of laparoscopy in the treatment of complex gallstones. Methods：The study was conducted from October 2017 to December 2018. A total of 120 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy in our hospital were selected as a case study to summarize the laparoscopic treatment of complex gallstones. application. Results：The operation time of the 120 patients was 36 min，the longest was 196 min，and the median was 69.6 min. The minimum amount of bleeding is 29ml，the maximum is 254ml，and the median amount of bleeding is 168.5ml. The drainage volume is a minimum of 32ml，the maximum is 106ml，and the median drainage volume is 43.5ml. The median length of hospital stay was 6.7 days；no open surgery，death，and no serious complications. A total of 3 patients developed wound infection and returned to normal after taking anti-inflammatory and physical therapy. All patients were cured and discharged. Conclusion：Laparoscopy is widely used and valuable in the treatment of complex gallstones. Accurate grasp of surgical indications and proper handling of various complex conditions are the main influencing factors of surgical outcomes. The surgeon needs to improve the level of operation technology and ensure the overall benefit of surgery.
[Key words] laparoscopy；complex gallstones；therapeutic applications
随着近些年临床医疗技术的持续性发展，腹腔镜技术在临床中的应用价值也在不断的提高。介质目前，腹腔镜胆囊切除术已经很大程度的普及于临床，目前已经时胆囊结石的主要治疗方案。伴随着临床手术操作技术技巧的不断改进，腹腔镜类型的胆囊切除手术在临床中的应用普及程度也在不断的扩大，不仅涉及到普通的胆囊结石和息肉，对于部分急性、复杂性的结石性疾病也有一定的干预作用，适应症范围不断扩大[1]-[2]。对此，为了更好的明确腹腔镜的临床价值，本文以回顾性方式总结腹腔镜在治疗复杂胆囊结石中的应用，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
在2017年10月到2018年12月开展本次研究，期间总共选取在我院接受腹腔镜胆囊切除术治疗的患者120例作为案例进行研究分析。120例患者中男性患者79例，女性患者31例，年龄最小17岁，最大83岁，年龄中位数54.9岁，病程中位数12.6岁，急性（亚急性）胆囊炎患者79例，萎缩性胆囊炎患者22例，胆囊颈部结石嵌顿合并急性胆囊炎患者9例，腹部手术史患者10。
1.2方法
所有患者在入院之后均接受抗炎治疗并完成各项辅助检查，对于存在合并症的患者积极对症治疗。手术采取全麻，建立气腹后保持腹压在9到12mmHg，应用左侧适当倾斜、头高足底的体位，之后采用四孔或三孔的LC方式完成手术。所有患者中有68例患者应用胆囊开创减压手术，术后采用常规胆囊切除操作。36例患者采用顺（逆）切结合的方式切除胆囊，9例患者采取部分胆囊切除手术。7例患者采取胆囊切开取石结合胆囊造瘘手术。
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2.结果
120例患者的手术时间最短36min，最长196min，中位数69.6min。出血量最小29ml，最大254ml，出血量中位数168.5ml。引流量最小32ml，最大106ml，引流量中位数43.5ml。住院时间中位数6.7d。
无转开腹手术、死亡患者，无严重并发症患者。总共有3例患者出现切口感染，在采取抗炎与理疗后恢复正常。所有患者均痊愈出院。
3.讨论
随着近些年腹腔镜技术的持续性发展，腹腔镜胆囊切除术在临床中的普及程度也在随之提升，再加上术者经验的不断积累，导致临床适应症不断的扩大[3]。在以往被作为腹腔镜胆囊切除术的禁忌症已经成为适应症。但是，腹腔镜胆囊切除术的手术难度仍然较高，如果在手术中处理不及时或不妥当仍然会导致严重的并发症，所以在操作中需要提高重视度。
借助多年腹腔镜胆囊切除术操作经验，下面总结几点关于腹腔镜在复杂性胆囊结石治疗经验：1、在手术时间的掌握方面，应当以正确评估的结果做好手术时机的选择，手术的时机可以划分为急症与早期手术两种。临床中应当杜绝贸然实行急症手术的行为，因为急性手术会因为验证、粘连、水肿、结构不清晰、脆弱等问题导致手术风险的提升[4]。有研究对130例胆囊切除手术患者采取择期与急症手术对比，其结果发现急症手术患者的术后并发症发生率超过14%，为择期手术患者的近3倍。对此，在手术时机的选择方面应当是以发作间隙为主，如果想要采取早期手术，则应当以急症手术的具体情况决定，在患者入院之后应当以非手术治疗为主，如果非手术治疗的措施无效则应当在72小时之内实行手术。对于伴有高龄或高热的患者，应当积极采取对症治疗，如果无效则应当考虑胆囊炎或其他器官功能障碍，此时需要早期手术[4]；2、对于存在腹部手术史的患者，尤其是下腹部手术室患者，手术开展之前需要先了解手术状况，并评估患者的体格情况。对于这一类患者而言，手术的效果很大程度取决于气腹的建设效果，在保障手术切口5cm以上时其能够保障手术疗效的理想性。但
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是上次切开未达到脐部则可以采用脐下的切口方式。穿刺后建立气腹时需要密切观察气腹的压力，如果压力提升过快但是注气量不足时，需要先考虑是否误入粘连带或肠管，此时首要考虑重新穿刺[5]。如果穿刺失败则可以采用直视下小切口气腹建立方式；3、颈部结石嵌顿与Mirizzi综合征。在结石嵌顿的情况下有可能误认为胆囊管为Hartmann’s袋，在继续分离后会导致胆总管形成损伤从而形成严重后果。同时在看待膨大部位之后也可能会认为其属于胆总管，从而导致结石残留的问题出现。手术过程中需要对Calot三角结构实行全面分析[6]。嵌顿的结石因为存在挤出困难问题，所以可以在嵌顿位置稍上方的解释表面，胆囊侧后壁切开胆囊管，在距离胆总管至少1枚距离的同时，将结石取出胆囊管之后采用钛夹处理。另外，还需要预先靠近胆总管位置结扎丝线，之后在远端切断胆囊管，最终取出结石完成胆囊管夹闭操作。对于存在较大结石嵌顿的情况，镜下可能无法准确的判断肝外胆管与胆囊壁，此时为了规避额外损伤，可以直接切开Hartmann’s袋，在结石取出之后从胆囊内明确远端切开，并在腔内进行缝合[7]。如果存在困难则可以采用胆囊造瘘术与切开取石手术。对于Calot三角关系不明确的患者可以逆行切除处理；4、慢性萎缩结石性胆囊炎。对于这一类患者普遍存在反复性的炎性介质反应，胆囊壁的炎性介质会明显增厚，胆囊和肝床会以致密性方式附着，分离的难度较高，此时胆囊三角区域的组织炎性介质会呈现出严重的浸润性表现，三角区域的解剖关系也很难清晰表现，胆囊存在整体性的萎缩特征。如果盲目进行手术可能会导致肝床遭受损伤，从而导致危害性的肝床出血。另外，对于胆囊三角解剖的时候也很容易导致胆管损伤。对此，在操作中需要高度重视向上提起Hartmann’s袋操作，在切开胆囊管的时候对胆总管形成误判。对于这一类型患者而言，在操作时应当保持顺时针方向操作，在仔细辨别后全面分析判断再进行切除操作，从胆囊壶的中部进行切除，并从前实现对胆囊管、动脉的分离，在清晰辨别后再进行切除操作。对于游离的胆囊床而言，需要尽可能的贴近胆囊，必要时可以对胆囊实行部分切除，并保留胆囊后壁的肝床，最终采用电灼的方式对残留的胆囊壁黏膜实行处理。
综上所述，腹腔镜在治疗复杂胆囊结石中的应用广泛并且价值较高，准确的掌握手术适应症并妥善处理各种复杂状况是手术疗效主要影响因素，术者需要提高操作技术水平，保障手术整体效益。
参考文献：
[1]李宇，郝杰，孙昊，etal.一期腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查取石与分期内镜取石和腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石的比较[J].中国普通外科杂志，2017，23（144）：155-156.
[2]鲁德斌，刘西平，胡林忠.腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术治疗胆囊结石患者外周血淋巴细胞和细胞因子水平的变化[J].实用肝脏病杂志，2016，19（3）：335-338.
[3]刘勇，韩承新，刘凤祝，etal.腹腔镜联合胆管镜同期治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的临床应用分析[J].医学综述，2016，22（10）：2036-2037.
[4]梁阔，刘东斌，刘家峰，etal.腹腔镜胆总管探查一期缝合在老年胆总管结石病人中的应用[J].首都医科大学学报，2017，14（1）：105-106.
[5]石玉琪，许春芳.ERCP联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆总管结石合并胆囊结石术后胆总管结石复发的危险因素分析[J].中华消化内镜杂志，2016，33（10）：689.
[6]陈合群，晁志涛，蔺正印.胆总管结石患者行腹腔镜下胆总管切开取石术治疗的疗效及安全性分析[J].现代消化及介入诊疗，2016，21（3）：244-245.
[7]马富平，梁刚，晁延军，etal.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果[J].安徽医学，2017，23（08）：64-67.
论文作者:丁长德
论文发表刊物:《健康世界》2018年26期
论文发表时间:2019/3/11
标签：胆囊论文; 手术论文; 患者论文; 腹腔镜论文; 结石论文; 总管论文; 中位数论文; 《健康世界》2018年26期论文;