唐山市基本医疗保险异地就医直接结算现状及满意度研究
王明慧 张 宇
【摘 要】 异地就医直接结算仍存在很多问题需要调整和完善，对唐山市异地就人员对异地就医直接结算政策的运行现状及满意度进行的调查表明，患者的满意度与医疗费用支出无关，而主要与相关部门工作人员态度和报销程序的复杂程度有关，提高工作人员素质、完善报销程序成为提高满意度的关键措施。
【关键词】 异地就医；结算制度；满意度；唐山市
医保异地就医直接结算是近年来我国医疗保险政策中的重要的决策之一，是为补偿劳动者因流动人口就业、养老需求日益扩大等原因造成的医疗经济损失而建立一项社会保险制度。通过参保人就医医院和参保人参保的异地医保部门保 持紧密沟通，参保人员患病就诊发生医疗费用后，直接可以在所就医医院办理医保直接结算，以缓解参保人经济压力。虽然在国家和政府的大力推动下全国医保异地就医结算系统开始上线运行，并取得了不错的成效，然而异地就医直接结算仍存在很多问题，需要调整和完善。本研究对唐山市异地就医人员对异地就医直接结算政策的满意度进行了调查，以期为异地就医直接结算制度的改进与完善提供现实依据和参考。
一、资料来源与方法
以唐山市所有异地就医人口为研究对象，确定抽样框，然后采取多阶段分层抽样方法在唐山市及所辖区县内抽取一定数量的调查对象作为样本。所有问卷信息采用epidata3.0 数据录入软件录入数据库，并采用SPSS19.0 统计软件进行 定量分析。
二、结果与分析
本次调研实际发放问卷300份，其中有效回收256份，无效问卷44份，有效率85.33%
（一）异地就医结算现状
截至2017 年 11 月底，唐山已有2956人次通过国家异地就医结算系统在北京、天津等地出院结算， 统筹基金支付362.45万元。同时，已有北京、天津、山西、重庆、合肥等12个省市的241人次在唐山市工人医院、人民医院、华北理工大学附属医院出院结算，统筹支付316.19 万元。目前，全市省内异地就医定点医药机构已达2523 家(定点医疗机构538 家、定点药店1985家)，在京津地区可持卡住院直接结算的定点医院就有820家，目前接入国家异地就医结算系统备案人员已达11637人。异地就医直接结算主要惠及4类人群，即退休后在异地居住办理异地就医证的人员、异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和符合转诊条件等4 类人员。比如一些驻外省办事处的员工长期在外工作，只要办理异地就医备案手续，开通社保卡相关功能，即可在异地住院直接结算。通俗地说，无论是在异地安置，长期居住、工作，还是因病情需要转诊到异地住院的患者，都可以享受医保住院直接结算。而本次调查数据显示，被调查人群中60.5%的人异地医的原因是在异地长期居住，39.5%的人是由于常驻异地工作。本次调查的患者中没有转诊转院的人员。
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（二）患者对异地就医结算制度的满意度
2、对异地医疗费用报销手续的复杂程度的满意度
此次调查显示，33%的人对从整体来看的异地医保政策表示满意，34%的人认为不满意，很不满意的有15%。以参保人对异地就医的整体评价作为因变量，手 续的复杂程度和社保中心经办人员服务态度作为自变量，建立二元回归方程，结果显示，参保人对异地就医的整体评价，在很大一部分上由政府工作人员的态度决定，并且当参保人对工作人员的服务态度评分提高1分，参保人的整体就医体验就提高0.634分。
大多数人被访者认为在本地和异地就医医疗费用没有显著差异，只有10位被调查者认为参保地的医疗费用少，并且报销比例高，其原因是患者参保地的基本医疗保险政策较唐山市有所不同，没有患者认为异地医疗费用低于参保地或者报销比例高于参保地。
1、对本地与异地医疗费用支出差异的满意度
3、对经办人员服务态度的满意程度
调查数据显示，35.9%的人认为报销手续相当复杂，24.6%的认为报销手续较复杂，28.1%的认为报销手续较简单，11.3%的认为报销手续非常简单。卡方检验显示参保人对政策的了解程度与参保人认为的报销手续的复杂程度没有显著差异；并且数据显示，对流程了解程度越高的患者，越会觉得报销手续不那么复杂，其原因可能是，参保人已经知道办理手续自己需要带的材料和要跑的地点，在参保人早有准备的时候，不会因为不了解所需材料和办理地点而在医院、医保中心等地来回地询问。
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4、对异地就医的整体评价
调查表明，3.9%的人认为很满意，15.2%的人认为较满意，37.9%的人认为一般，21.1%的认为较不满意，21.9%的人认为很不满意。也就是说，有超过四成的参保人对经办人员的态度表示不满意，更有超过两成的人认为他们的态度很不好，访问中个别参保人更是情绪激动地表示，“他们的态度极其不好，总是一副不耐烦的样子，从不主动询问窗口外的办理人需要什么。”
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三、讨论与建议
首先，应做好医保关系的转移的工作。2016 年，唐山市人民政府发布的《唐山市城乡居民基本医疗保险实施办法》第一章第五条规定城镇职工基本医疗保 险覆盖范围外所有户籍在我市的城乡居民，均参加我市城乡居民医保。已办理居住证的非本市户籍居民，非本市户籍的各类学生，已在我市参加城镇职工医保的外籍人员、港澳台人员的配偶和未在校子女，可参加我市城乡居民医保。参保人可根据自己的需要，选择是否加入唐山本地的城乡居民基本医疗保险。在职工医保方面，很多退休老人之前在外地工作，医保关系在工作地，参保人退休后返回家乡居住或者跟随自己的子女到他们的工作地点居住，医保关系不在居住地使参保人 不能享受当地职工医保应享受的待遇，也给参保人异地就医 带来了很多麻烦。我们建议可以允许满足一定条件的退休职工将自己的医保关系转移到居住地，当然其中有着各种各样的阻力和矛盾，其主要矛盾为两统筹地区之间的利益无法协调，要解决这个问题就需要国家发挥协调作用，做好各统筹地区之间的医保基金对接工作，参保地需要向就医地支付一定的医保补偿基金，如果参保人从缴费水平高的地区转到缴费水平低的地区，则由国家提取一定数额的补偿基金作为准备金单立一个账户，若参保人从缴费水平低的地区转到缴费水平高的地区，国家就要给转入地区一定金额的补偿基金，由于大部分异地就医人员都是从缴费水平低的地区转移到缴费水平高的地区，所以国家支付给转入地区的补偿金额不能满足转入地区的经济损失，参保人也需要按规定缴纳需交费用的差额。
其次，提高医保中心和定点医疗机构服务人员的服务素质至关重要。使患者充分了解异地医保结算政策内容和报销流程，并规定他们的态度温和，表现出充分的耐心才可以为患者及其家属提供准确的解答和优质的服务，从而最终提高参保人的满意度。其次，医保经办部门和医院等医疗机构应加强对异地就医直接结算经办流程的宣传和讲解，可以在一定程度上减轻患者心里对办理报销业务很复杂的观念。
此外，虽然，此次调查显示患者的满意度与异地就医费用差异无显著性联系，但根据我们对被调查者的采访，有些参保人指出，目前只有住院费用才能进行实时结算，而在异地定点医院发生的门诊特殊疾病医疗费用不能直接结算，2016 年12月2日，唐山市人力资源和社会保障局印发的唐山市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法第三章待遇标准准第十六条规定，异地居住（工作）人员在选定医疗机构发生的门诊特殊疾病医疗费用，暂由个人垫付，由城乡居民医保代办机构在规定时间内向城乡居民医保经办机构申请，按规定报销。甚至有的参保人表示，在异地医院购买特殊疾病药品不能报销，只能由个人负担，一年一万多的药费给参保人带来沉重的负担，这显然违背了基本医疗保险为参保人减负的初衷。尽快实现全国范围内的特殊疾病医疗费用实时结算也是完善异地就医政策的一个重要目标。
参考文献：
[1]郭琳，张静.流动劳动力跨省异地就医的必要性和实现 基础分析[J]中国全科医学，2015(8).
[2]唐山市医疗保险事业局，关于规范跨省异地就医住院费用直接结算有关事项的通知[N].https：//www.hets.lss.gov.cn/ecdomain/framework/tsrsw/pninhnndnficbbodiibpkaclipcdmipo/.
（华北理工大学管理学院，河北 唐山 063210）
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