康亚辉（四川省壤塘县人民医院 四川 阿坝州 ６２４３００）
【中图分类号】Ｒ９６９．３【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０５５８－０１【摘要】目的：分析本院支气管哮喘急性发作临床用药情况，为临床用药提供参考。方法：对本院２０１４年第一诊断为支气管哮喘急性发作的１４５例患者用药情况进行回顾性分析。结果：糖皮质激素与β受体激动剂为哮喘急性发作的主要药物，辅以茶碱类，硫酸镁以及喘可治以达到缓解症状的目的，治疗有效率达９９．３％，但药物产生不良反应较多，抗感染用药存在不合理现象。结论：哮喘急性发作用药基本合理。
【关键词】支气管哮喘；急性发作；用药分析
支气管哮喘哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘是一个世界性问题，儿童和成人哮喘患病率分别约为３．３％ ～２９％和１．２％ ～５．５％，且呈逐年增长趋势，全球约１．６亿患者。其疗程长，易反复，现在的药物还难以达到痊愈治疗的目的，支气管哮喘的急性发作主要治疗目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作，现回顾某院２０１４年１４５例支气管哮喘急性发作病人临床用药情况并总结如下： １．资料收集１．１一般资料收集收集某院２０１４年第一诊断为支气管哮喘的急性发作病人１４５例的临床资料，其中男性５０例，占３４．５％，女性９０例，占６５．５％，最大８２岁，最小１７岁，平均４８．４岁。哮喘急发由受凉引起８６例，占５９．３％，其余则由异物刺激，或无明显诱因诱发，住院天数１—６４ｄ，平均住院１１ｄ。经过吸氧，抗炎平喘，抗感染等治疗，好转１４２例，治愈２例，死亡１例，要求出院３４例，自动出院１９例。１４５例患者中有１０例有药物过敏史，异物粉虫过敏史一例，肝功能（＋）１８例，肾功能（＋）３０例。１．２治疗手段１．２．１氧疗和机械通气 １０２例患者给于鼻导管或鼻塞吸氧，其中４３例给于持续低流量吸氧，改善由支气管平滑肌痉挛引起的低氧血症；机械通气３例，有防止呼吸肌疲劳加剧，减轻氧耗，消除呼吸道分泌物，改善血气。１．２．２抗炎平喘药物 使用情况如表１，联合使用情况如表２１．２．３抗感染药物： 使用情况如表３，基本上为单一用药，无抗生素联合用药的情况，使用阿奇霉素输注时出现上腹疼痛，呕吐３例，使用抗菌药物治疗无效３例，控制效果较差５例，医院感染６例。１．２．４其它支持疗法 补液，补钾，祛痰：氨溴索（溶液剂，片剂，雾化），十味龙胆花；镇咳：复方磷酸可待因，苯丙派林，感咳双清；退热：熊胆清热胶囊，柴胡，氨基比林；敛汗：玉屏风胶囊。
表１抗炎平喘药物
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２．讨论支气管哮喘主要由受凉或者异物刺激等诱发，发病３０岁以上占８７．９％， ５０．５９岁发病最多，且女性多于男性，可见成人女性急性发病率相对较高。２．１糖皮质激素类糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物，共使用２０９次，为使用频率最高的控制药物，可见其在支气管哮喘的治疗中占有重要的地位。哮喘急性发作时，轻至中度病人采用口服泼尼松，部分中度，重度以及危重病人，尽早，足量，短程使用全身激素，特别是对速效β２．受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服激素基础上仍然出现急性发作的，医院选用半衰期短的甲强龙，使用剂量８０．１６０ｍｇ／ｄ，有研究表明在重症哮喘病人应用糖皮质激素治疗时，采用甲强龙１２０ｍｇ／ｄ即可获得良好治疗效果，且可以减少副作用的产生［１］，症状控制后，再逐渐减量，采用静脉滴注与口服给药的序贯疗法，这样可以减少激素的用量以及不良反应。激素使用中甲强龙和强的松同时用药４例，在使用大剂量全身糖皮质激素，患者认为症状得到控制，自动出院，未进行药物减量５例，前者增加了药物使用的剂量，后者突然停药，易出现反跳现象，都增加了不良反应的发生，应该积极的避免。
糖皮质激素的不良反应与疗程、剂量、用药种类等有密切关系，活动性胃、十二指肠溃疡、严重的高血压、骨质疏松、明显的糖尿病人不宜使用甲强龙，１４８例患者中有１８例患有严重的高血压，１例十二指肠溃疡，严重的骨质疏松１例，明显的糖尿病人５例，但只有５例未使用甲强龙，笔者认为，在适应症和禁忌症同时存在时，应该根据患者病情严重程度，权衡利弊，谨慎用药，糖皮质激素可加重诱发高血压和溃疡，在必须用药的同时对禁忌的症状进行治疗，并应该注意剂量，疗程的控制，减少不良反应的发生，若有其他药物能更好的治疗，可替代使用，笔者建议，在有上述禁忌症中，非重度或者危重病人，可先用沙丁胺醇雾化吸入，同时使用中药注射剂喘可治，其效果较好，且无上述禁忌症。２．２β２受体激动剂β２受体激动剂通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的β２受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等、缓解哮喘症状。急性发作时，轻．中度病人采用硫酸特布他林１．２５～２．５ｍｇ，每天３次，中．重度采用短效速效的沙丁胺醇吸入剂，ｂｉｄ，直接作用于靶点，避免了首过效应，５～１０ｍｉｎ内显效，作用维持在４～６ｈ，抽查病例中，有３例病人雾化后出现胸闷气紧的现象，停用后缓解，危重病人给于肾上腺素０．２５．０．５ｍｇ皮下注射，必要时３０分钟可重复注射一次。
β２受体激动剂是控制哮喘急性发作的首选药物，但长期使用可使支气管收缩性增强、哮喘症状加重，并可出现心动过速、肌肉震颤等不良反应，但与糖皮质激素的联合使用则有明显的协同作用，可逆转长期使用β２受体激动剂引起的受体数目减少现象，预防β２受体功能的丧失，因此在急性发作控制用药时常和糖皮质激素二联用药，由二者联合制成的吸入剂沙美特罗／替卡松尤其适用于中重度持续哮喘患者，能改善肺功能，减少病情加剧的危险，减少了吸入糖皮质激素的用量，减少不良反应，增加了患者的依从性。２．３茶碱类作用机制主要是抑制磷酸二酯酶，减慢环磷酸腺苷的水解速度，从而增加其在组织中的水平，促使支气管平滑肌舒张。在平滑肌处于痉挛状态时作用更明显，并有兴奋呼吸中枢和呼吸肌、强心、利尿及扩张冠状动脉作用，茶碱还有抗呼吸道炎性反应及免疫调节作用。静脉输入茶碱对短期内症状的改善作用显著，茶碱血药浓度在６～２０μｇ／ｍｌ之间的患者大都能有效控制哮喘发作，但其治疗窗窄，需要进行药浓度监测，以保证用药安全、有效，２４小时未使用，应先缓慢注射负荷剂量，多索茶碱氨茶碱不良反应少，在医院使用中也多于氨茶碱。
韩颖在３２例重症患者均给予综合治疗：吸氧、抗感染、解痉平喘、止咳化痰、补液及并发症的处理，使用吸入性糖皮质激素制剂，根据病情及既往用药史酌量加用茶碱，结果联合使用茶碱在重症哮喘治疗中有更大益处［２］。联合用药中氨茶碱和β受体激动剂联合使用１３次，其中与沙丁胺醇联合使用６次，与醋酸泼尼松合用７次，茶碱剂量均为做相应调整，氨茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药物联合应用具有协同作用。２．４硫酸镁可以松弛平滑肌，从而可能抑制平滑肌收缩。镁离子可改变腺苷酸环化酶的活性，影响支气管平滑肌细胞内的钙离子浓度，从而发挥支气管扩张效应［能增加硫酸镁通过增加β受体的结合力和上调β受体激动剂的数目增加了其他药物的支气管扩张效应；镁离子存在于细胞内和细胞外，是一种酶促反应辅助使用硫酸镁静脉注射治疗支气管哮喘急性发作，可提高疗效及缩短缓解的时间。辅助使用硫酸镁静脉注射治疗支气管哮喘急性发作，可提高疗效及缩短缓解的时间［３］［硫酸镁联合沙丁胺醇雾化治疗急性哮喘无明显不良反应及临床禁忌证，安全有效；甲基强的松龙硫酸镁联合应用使哮喘患者得到很好的治疗，并且不良反应相对较少，但硫酸镁对重度哮喘患者效果较好，指南常规治疗中不推荐使用硫酸镁，因而只用于重度哮喘病人，常与糖皮质激素，β２受体激动剂，喘可治联合使用治疗重度及危重病人，症状控制较好。２．５喘可治中药注射剂，其主要成份为巴戟天、淫羊藿，具有温阳补肾，平喘止咳的作用。具有明显的促进肾上腺皮质激素的作用，并能通过增强下丘脑．皮质．肾上腺皮质释放激素的功能改善机体的免疫功能。喘可治注射液治疗哮喘有效，安全性好，抽查病例中使用较多，达２８．３％，其可能的作用机制为调整Ｔｈ１／Ｔｈ２平衡而发挥疗效。喘可治注射液有补肾固本、健脾化痰、止咳平喘之功效，雾化吸入该药可明显改善中医证候疗效和咯痰症状，有效改善小气道功能，治疗轻、中度支气管哮喘有较好的临床疗效［４］，中药制剂与西药制剂联合使用，增加了平喘的疗效。２．６抗感染药物抗感染药物使用哮喘指南指出：大多数哮喘急性发作并非由细菌感染引起，应严格控制抗菌药物的使用的指征，除非有细菌感染的证据，或属于重度或危重哮喘急性发作。抽查病例中给于确切诊断为重度或危重病人仅有２０例以及根据患者症状诊断为支气管哮喘伴随感染４０例，但仅有２例自动出院病人未使用，医生经验性的考虑可能由革兰式菌，耐药菌等引起，经验性的使用头孢类，大环内酯类等抗生素，而进一步做痰培养８８例，占６０．７％，药敏实验６１例，占４２．１％，痰培养示细菌感染仅２８例，在治疗选药时，若细菌培养无感染依据，则不应再延长使用抗生素；若培养有细菌存在，抗菌药物的选择应视药敏实验结果而定，这样才能将经验性用药转化成针对性用药，达到有效治疗的目的，减少细菌耐药性的产生。
哮喘急性发作的治疗，糖皮质激素，β受体激动剂是主要使用药物，常联合使用，茶碱类虽然短效茶碱治疗哮喘恶化时的价值还存在争议，但仍使用较多，硫酸镁和喘可治也有较好的临床疗效，平喘药物在初期的控制急性发作时常联合用药，因为其作用机制不用，控制效果较好，多采用二联用药，在部分中、重度及危重病人中采用三联或四联用药，经过治疗，有效率达到９９．３％，但药物产生的不良反应也较多，共发生２１例，抗生素的使用也存在经验性用药，长时间用药的现象，６例院内感染可能与长时间使用抗生素存在联系，但也不排除长时间使用激素也可能导致。为避免这些现象，笔者建议：积极开展临床药学服务，大力推动临床药师参与合理用药，让药师走进临床参与医师查房、会诊，积极主动与临床医生共同探讨用药方案，开展药物经济学研究和安全性评价工作，以确保患者用药安全经济有效。
参考文献［１］李海燕，丁兆勇，于文成．不同剂量甲基强的松龙治疗重症哮喘的效果．齐鲁医学杂志［Ｊ］．２０１２，２７（４）：３５３．３５４．［２］韩颖．茶碱类药物治疗重症哮喘临床分析．中国实用医药［Ｊ］．２０１１，６（１８）： １４２．１４３．［３］韩丽红．硫酸镁静脉注射辅助治疗哮喘急性发作５７例疗效观察．解放军医学学报［Ｊ］．２０１０，２６（３）：２７５．２７６．［４］陈晓勤，倪伟．喘可治注射液雾化吸入治疗支气管哮喘疗效观察．临床合理用药［Ｊ］．２０１３，４（１９）：６７．６８．
论文作者:康亚辉
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/31
标签：哮喘论文; 支气管哮喘论文; 激素论文; 药物论文; 受体论文; 茶碱论文; 激动剂论文; 《健康必读》2015年第7期供稿论文;