兰州军区总医院血液科 甘肃兰州 730050
【中图分类号】R551 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0356-02
1 病例
患者，女，64岁, 患急非淋白血病M2a为巩固治疗于2013-08-22入院。患者12岁时患脊髓灰质炎遗留后遗症。入院时已确诊ANLL-M2a经诱导缓解并巩固化疗3疗程，自觉有乏力、头晕、气短等症。查体：精神一般，神志清楚，左腿跛行，语言流利，五官无异常。胸廓畸形，心界扩大，心音有力律齐，未闻及杂音；双肺（-）。肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱左侧弯畸形、骨盆面右高左低畸形。双下肢中度凹陷性水肿。血常规：WBC2.76×109/L, Neu 58.1%，HGB 84g/L，PLT 264×109/L。肝功正常，尿液分析，WBC(+-)，胸片示：慢性支气管炎。心电图：大致正常。腹部B超提示：脂肪肝（轻度）、胆囊切除术后。骨髓提示CR。8月24开始应用TA方案顺利巩固化疗1疗程(3+5)。化疗后第7d（9月4日）出现高热、尿频、尿急，疲乏加重，无咳嗽、咳痰，血常规：WBC 0.04×109/L, HGB 57g/L、Hct 14.5%、PLT 1×109/L，尿液分析提示WBC(+)，中段尿培养检出多数大肠埃希氏菌。注射G-CSF 150ug/12h、IL-11 3.0mg/日，成分输血纠正贫血、补充血小板。9月4日12:00开始应用亚胺培南-西司他丁0.5/6h（泰能，杭州默沙东制药有限公司生产,批号：120687）抗感染治疗，同时输注参麦注射液40ml/日、环磷腺苷60mg/日辅助治疗。至9月7日发热消退，尿急缓解，仍有尿频，血常规：WBC 0.06×10 9/L，HGB 56g/L、Hct 16.7%、PLT 10×109/L，精神、饮食一般。治疗至9月8日 0:00输注泰能（第15次输注）治疗后约20分钟，患者出现间歇语言紊乱、问不答题、伴有烦躁、睡眠差，予以地塞米松注射液10mg静滴后入睡，于6：00再次输注泰能（第16次输注、总剂量达8.0）后，即诉有眼前异物、视物呈白色等幻视现象，定时、定向力障碍，计算力下降、人物概念模糊。查体合作，贫血征较前无加重，全身皮肤、黏膜无出血斑点，四肢自主功能正常，无口眼歪斜，伸舌居中，双侧巴彬斯基征可疑（+）。查血常规：WBC1.40×10^9/L, Neu 60.6%，HGB 65g/L，PLT 51×10^9/L，考虑泰能引起精神障碍，即停该药观察，至16:00后精神明显好转、计算力、定向力均恢复正常，饮食好转。发热无反复，口服促进白细胞增生药物出院调养，9月精神无异常，血细胞逐渐恢复，尿液分析（-）。巩固化疗1疗程，随访2月，无精神、神经症状反复。
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2 讨论及文献：
亚胺培南-西司他丁（imipenem-cilastatin）是一种广谱β- 内酰胺类抗生素，西司他丁是一种特异性酶抑制剂，能阻断亚胺培南在肾脏内的代谢，两者以1：1 重量比制成复合制剂。临床上多用于各种严重感染，对血液系统恶性肿瘤并发感染疗效有优势[1] ，对G+、G－ 的需氧和厌氧菌均具有抗菌作用[3]。
该患者化疗无禁忌症，化疗顺利。有脊髓灰质炎后遗症，无明确神经系统疾患。在出现粒细胞缺乏并发热、明确有感染情况下，选择应用亚胺培南-西司他丁抗感染，治疗第4d出现精神障碍，临床排除脑出血、缺血缺氧脑病和其他药物原因，停该药观察，症状消失，证明是其引起的精神障碍。
亚胺培南-西司他丁引起的ADR表现主要是以神经系统损害、胃肠道系统损害和全身性损害为主。神经系统损害中表现精神障碍占1/3,癫痫稍多，另有抽搐、肌肉震颤、四肢迟缓性瘫痪等；胃肠道系统损害以恶心、呕吐、腹泻、二重感染为主,而全身性损害主要表现为过敏反应、药物热、药疹等[2] ，少见不良反应，如：眩晕、耳鸣、黄绿视、视力下降、肾功能损害及房室传导阻滞、粒细胞减少等[2] 。
亚胺培南-西司他丁引起ADR最快发生在滴注后10 min，最迟在用药14 d 后出现[2]。ADR持续时间最短的为1min,最长为1个月。神经系统不良反应多发生于用药后1 d ( 67.3%) ，47.3% 为多次用药后出现，36.4%属于重复用药[3]。该患者在0.5/6h输注至第15次后出现症状较轻，第16次输注后症状出现时间及表现程度上均有明显加重，从症状的发作情况分析，可能与其累计使用量有关。
亚胺培南-西司他丁引起的ADR人群以老年人居多，男性多于女性。既往有神经系统疾病的患者在使用亚胺培南-西司他丁后也易出现神经系统不良反应[3]。有研究提示指出伴有铜绿假单胞菌感染的患者应用亚胺培南/西司他丁时更易诱发癫痫［4］。
近年来我们临床应用量逐增多，引起癫痫发作的患者每年均有1-2例，该患者出现的此类神经精神症状表现，是我科首例。是否与其脊髓灰质炎后遗症有关，无确切资料，临床判断与输注参麦注射液、环磷腺苷无关。
通过此例患者，建议临床使用亚胺培南-西司他丁时既要防范不良反应，还要注意了解患者有无中枢神经系统疾病史和癫痫史、药物过敏史。尤其是恶性血液病患者治疗中，注意个体化用药,监测血象、肾功能等，及时准确鉴别是否与原发病相关并发症有关，如脑出血、脑梗塞等。
参考文献：
[1]石业队.泰能的临床应用及不良反应概述.齐齐哈尔医学院学报2010，31(7)：1105-1106.
[2]李琦恒，倪鸿昌. 亚胺培南/西司他丁不良反应回顾性调查分析.中国药物应用与监测, 2010, 7 (4):223-225.
[3]刘晓东，菅凌燕，曾聪慧.亚胺培南/西司他丁的神经系统不良反应评价分析.中国新药杂志, 2011, 20 (24 ):2479-2482.
[4]Chow KM1, Hui AC, Szeto CC. Neurotoxicity induced by beta-lactam antibiotics: from bench to bedside. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2005, 24(10):649-53.
论文作者:周进茂,葸瑞,白海,王存邦,乔瑞云
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/10
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