1.北京中医药大学北京100029； 2.北京中医药大学东直门医院北京100700； 3.北京中医药大学东方医院北京100078
通讯作者：李元文（1962-），教授，博士生导师，北京中医药学会皮肤性病专业委员会主任委员，中华中医药学会皮肤性病分会副主任委员，研究方向：皮肤性病学。
【摘要】目的采用循证医学的方法，评价拔罐治疗银屑病的疗效方法检索PubMed、Embase、Cochrane图书馆、中国期刊全文数据库CNKI、万方数据、维普中文科技期刊及中国生物医学文献数据库；对符合纳入标准的文献进行数据汇总，按Cochrane系统评价方法对纳入文献进行质量评价和资料提取后,采用ReMan5.3软件对其进行数据分析结果共检索到相关文献97篇，排除69篇，最终纳入8项临床试验，共计593例患者。通过Meta分析对数据进行合并，中医特色疗法刺血拔罐治疗寻常型银屑病，与常规治疗比较，RR=1.17,95%CI(1.10,1.25),I2=35%,Z=4.72,P<0.00001］。结论中医特色刺血拔罐疗法治疗银屑病疗效值得肯定，比常规治疗具有明显的优势但由于纳入试验的方法学质量较低，仍需要进行严格的多中心、大样本的随机双盲对照试验，提供高质量临床证据。
【关键词】刺血拔罐；银屑病；meta分析
【中图分类号】R197.8【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0214-02
银屑病是T淋巴细胞介导的角质形成细胞过度增殖为主要的原因的皮肤疾病，该病以界限清楚的红色斑块附着银白色的鳞片为特征。由于其顽固难愈、复发率高，长期以来，治愈银屑病成为世界医学领域的一大难题。因其病程迁延、反复发作，严重影响患者的生活质量,对患者造成极大的困扰。
在中医属于“白疕”的范畴，中医称为“白疕”“松皮癣”等,白疕因“肤如疹疥，色白而痒，搔起白皮”而得名。风、热、湿、毒、癖、虚是重要的发病原因,其中“毒邪”是本病的致病关键,“血热”是本病的主要病理基础,脏腑阴阳失调是本病的基本病机。《内经》“血实宜决之”、“苑陈则除之”等治则。中医特色刺血拔罐方法，通过用三棱针在背部五俞穴点刺放血,并施以拔罐。通过负压及温热等刺激作用,使经络俞穴之气血得以疏通,使侵入人体内的风寒湿热诸邪及瘀血、滞气、痰湿、邪火、浊邪得以外出,表里通达,还可藉经脉之传导作用于五脏,从而使五脏之气血阴阳趋于协调平衡。刺血拔罐特色疗法历史悠久，临床效果显著，而且临床报道相对较多，但这些研究的实验设计及质量参差不齐，在一定程度上影响了研究结论的可靠性和可推广性,导致研究结果难以得到医学界的公认。现就目前研究现状对已发表的文献进行Meta分析，通过循证医学的方法客观评价刺血拔罐对于静止期银屑病的疗效评价，以便为临床应用及研究提供线索。
1资料与方法
1.1 研究资料刺血拔罐治疗寻常型银屑病随机对照试验的有关临床研究文献，来源于PubMed、Embase、Cochrane图书馆、中国期刊全文数据库CNKI、万方数据、维普中文科技期刊及中国生物医学文献数据库1990～2016年期间公开发表的学术论文。
1.2 纳入标准
1.2.1研究设计 随机对照试验。
1.2.2观察对象 临床诊断为寻常型银屑病的患者。
1.2.3干预措施试验组采用刺血拔罐疗法；对照组为口服药或紫外线照射等常规治疗。
1.2.4结局指标 结果指标为原始文献中所提及的治愈率和总有效率。其中治愈率为原始文献表格中所提及的关键词为“痊愈”或“治愈”等称之为表头关键词所包括的数据内容;而总有效率为原始文献表格中所提及的关键词为“治愈”或“痊愈”和“显效”等关键词所包含的数据相加后的结果。
1.3 排除标准（1）没有指出是临床随机对照试验。（2）未设对照组或对照组单一，组间基线均衡性差,两组无可比性者。（3）疗效评定指标不规范或未详细公布治疗结果者。（4）有严重心、肝、肾及血液系统疾病者。
1.4 检索策略 以“银屑病”、“拔罐”、“刺血”“外治法”“psoriasis”“TraditionalChineseMedicine”“TCM”等为检索词，检索相关文献资料库，将搜索结果的文献进行筛选剔除。
1.5 文献评价两名研究者用统一的按照Cochrane系统评价员手册4.2.2版推荐的质量评价标准i独立进行评价纳入研究的质量，并进行交叉核对，如遇分歧，通过讨论或咨询第三人解决。质量评价标准：（1）随机分配方法是否正确和充分。（2）隐蔽分组是否正确和充分。（3）是否盲法。（4）失访及处理:是否全程随访，是否报告失访人数，失访人数是否在10%以内，是否采用了意向性处理（ITT）分析。
1.6 发表偏倚以Meta分析结果的每个研究的效应量为横坐标，以效应量的标准误为纵坐标，利用Revman5.3统计软件绘制漏斗图，分析所收集的临床研究资料的分布形态，判断是否存在发表性偏倚。
1.7 资料统计分析采用Cochrane协作网提供的统计软件RevMan 5.3对所收集的数据进行Meta分析。采用卡方检验对纳入文献进行异质性检验,以P>0.1,I2>50%判断是否具有统计学异质性,I2>50%表示有较明显的异质性,I2>75%表示具有高度的异质性。有统计学异质性资料采用随机效应模型,无异质性资料采用固定效应模型。对随机效应模型采用敏感性分析。所有计数资料采用RR值为有效率的统计量,各统计量则以95%CI表示。并作发表性偏倚分析。
2结果
2.1 文献检索结果共检出文章97篇，通过阅读摘要和文章，检索无原文的文献与作者联系以获得全文，排除无对照组、非随机对照试验和检索重复文献、排除测量疗效指标不符合标准，最终纳入8篇（见表1）。
2.2 Meta分析结果刺血拔罐组和常规治疗对照组的有效率比较，8个研究具有临床异质性和统计异质性(x2=10.76, P=0.15>0.05)，同时I2 =35%，故本文筛选的文献同质性比较好，属于低异质性。Meta分析结果显示刺血拔罐组与常规治疗对照组治疗静止期银屑病疗效的差异有统计学意义(P<0.0001) ［RR=1.17，95%CI(1.10，1.25)］，结果见森林图1。
2.3 发表偏倚指标总有效率的漏斗图, 以中轴(垂直X轴的虚线)为中心基本对称，结果显示基本对称,说明发表偏倚基本较少，结果见图2。
3讨论
银屑病是一种以T淋巴细胞介导的角质形成细胞过度增殖为特征的免疫性皮肤病，其病因及发病机制国内外一直在进行着广泛深入的研究，迄今尚不清楚。银屑病在世界各地均有报道，受种族、地理位置、环境的影响，不同人群的患病率差异较大，在0到11.8%23之间。近年来，我国银屑病发病率也呈逐渐上升趋势45，本病占皮肤科门诊病例的10%左右，易于复发，病程较长，尤以侵犯青壮年为主，对患者的身体健康和精神影响甚大6，属于难治性皮肤病之一。除皮损外，患者尚可出现代谢综合征的相关表现，近年来大量的流行病学调查研究表明银屑病，尤其是关节型银屑病与高同型半胱氨酸血症、高脂血症、动脉粥样硬化、肥胖症和糖尿病等代谢性疾病有关，进而严重影响患者的身体健康。
西医系统治疗一线药物常为阿维A、补骨脂素长波紫外线（PUVA）、甲氨蝶呤、中波紫外线（UVB）和环孢素-A等，免疫抑制剂他克莫司、麦考酚酸酯及生物制剂等也参与联合治疗。第二线药物有羟基脲、柳氮磺吡啶等。外用药有卡泊三醇、他扎罗汀、地蒽酚、焦油和糖皮质激素等。银屑病患者使用近期治疗效果很好，但产生毒性反应，却增加了远期病情加重的危险性。
中医特色防治银屑病已有丰富的经验累积，银屑病在中医属于“白疕”的范畴，本病因内有血热，外感风邪所致。病因多而病机变化复杂。初为阳，属实，久则为阴，属虚，病程长，缠绵难愈。“血分有热”“脉络有瘀”均为本病的病机vii。三棱针即古代“九针”中的“锋针”,是一种点刺放血的针具。用三棱针刺破患者身体上的一定穴位或浅表血络,放出少量血液治疗疾病的方法叫三棱针疗法。又称为“刺血络”,或“刺络”,或“络刺”,近代又称为“放血疗法”。这种方法是从贬石刺血法发展而来的。《内经》中对锋针的针具、刺法、适应证都有记载。如《灵枢·九针十二原》说:“锋针者,刃三隅,以发瘤疾”。《灵枢·血络论》还指出,如血脉“盛坚横以赤”,“小者如针”、“大者如筋”等有明显郁血现象的,才能“泻之万全”。辅以拔罐走罐疗法，可加速皮损变薄，促进皮损消退，对于静止期银屑病的治疗，疗效显著，明显缩短疗程。根据五脏俞穴与五脏相通中医学整体理论,认为银屑病发病与五脏气血阴阳失调关系十分密切,而五脏俞刺血拔罐法有清泄血热、疏通经络、通达表里、调整五脏阴阳失衡等作用,从而建立了一种对银屑病行之有效的非药物性治疗方法。
本研究汇总所有刺血拔罐治疗银屑病的文献资料，进行系统性meta分析研究，结果也表明此项中医特色疗法临床效果显著，明显优于其他常规治疗手段，基于“简、便、验、廉”的优势特点，非常值得临床推广。针对Web of Science外文文献中报道拔罐治疗银屑病引起同行反应，笔者认为首先是外国医生对中医辩证论治认识把握不足，对本病辩证有误，其次对中医特色疗法使用不够娴熟，再次，也是比较重要的一个因素，刺血拔罐疗法临床适应证为寻常型银屑病的静止期，在进展期或者其他型银屑病使用是不恰当的，应根据具体的患者病情加以分析判断，不能机械的照搬书本，对于文献报道更不能以偏概全。
中医特色疗法在治疗银屑病方面前景广阔，中医治疗银屑病疗效好，疗程短，方法丰富，用药灵活。我们一方面要继承中医理论的精华，充分发挥中医辩证施治的优势，另一方面也要加强系统、科学的临床、实验研究，进一步分析中医特色治疗银屑病的机理，规范中医治疗方案，运用传统疗法，遵循“安全、合理、有效、便捷”的原则，在临床上不断提高疗效，降低复发。
参考文献
［1］Alderson P,Green S,Higgins JPT,et al.Cochrane Reviewer’s Handbook4.2.2 The Cochrane Library ［M］.Chichester,UK:John Wiley&Sons,Ltd,2004:21-43
［2］Kavchaudhuri SP,Farber EM. The prevalence of psoriasis in the world［J］. J Eur Acad ermatol Venereol, 2001,15:16-17.
［3］Chandran V, Ravchandhnri SP.Geoepidemiology and environmental factors of psoriasis and psoriatic arthritis［J］.J Autoimmun,2010,34 :J314-321.
［4］全国银屑病流行调查组.全国1984年银屑病流行调查报告［J］.皮肤病与性病,1989,11 (1):60-71 .
［5］徐元勇，童治才，沈善峰，等.安徽省宿州地区农村居民银屑病流行病学调查［J］l.安徽医科大学学报，2001.36 (6) :483-485
［6］赵辨. 中国临床皮肤病学［M］. 第4版. 南京:江苏科学技术出版社, 2010 :17-27,44-74,91-95,725-732.
［7］瞿幸,屈双擎.寻常型银屑病的中医辨证治疗.［J］中国临床医生,2009,37(8):10-12.
［8］刘金竹,刘艳鸿,刘统峰,许卫国. 放血加拔罐治疗银屑病36例［J］. 中国针灸,1997,11:694.
［9］尹改珍,郑丽娟. 刺络放血疗法治疗血热型银屑病72例临床观察及护理［J］. 新疆中医药,2009,05:13-15.
［10］张爱珍,张强. 电针五脏俞穴配合刺络拔罐治疗寻常型银屑病临床研究［J］. 新中医,2011,12:95-98.
［11］植翠崧,李燕红,谭剑萍. 刺络拔罐与消银汤联合护理干预银屑病随机平行对照研究［J］. 实用中医内科杂志,2014,11:156-158.
［12］张秋婷,黄茹茜,王婷. 刺血拔罐联合NB-UVB治疗斑块型银屑病疗效观察及护理［J］. 湖北中医杂志,2015,03:64-65.
［13］唐春蕾,杨晶,杨海东. 刺血疗法配合药罐治疗斑块型银屑病64例［J］. 上海针灸杂志,2012,01:53-54.
［14］王远红,东贵荣,姜德友. 五脏俞刺血拔罐法治疗寻常型银屑病52例［J］. 中医药信息,2005,01:18.
［15］郭盈盈,常丽. 拔罐放血疗法联合消银汤治疗寻常型银屑病40例临床护理［J］. 齐鲁护理杂志,2013,23:86-88.
论文作者:贾苑凝1段行武2王丽新1冯蕙裳1孔宇虹3姜颖娟3李元文3
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/11/1
标签：银屑病论文; 文献论文; 拔罐论文; 中医论文; 刺血论文; 疗法论文; 疗效论文; 《中国医院药学杂志》2016年9月论文;