新津县中医医院 四川 成都611430
【摘要】目的：分析DHS、PFN和Gamma钉在治疗股骨粗隆间骨折方面的临床效果。方法：选取我院2013年6月-2017年6月收治的156例股骨粗隆间骨折患者进行对比研究，每组52例，分别采用动力髋螺钉、股骨近端髓内钉和Gamma钉治疗。结果：三组患者在临床疗效上对比均不存在显著差异（P＞0.05）；DHS组手术时间、术中出血量、住院时间以及痊愈时间均显著高于PFN组和G钉组（P＜0.05）；PFN组并发症发生率显著低于DHS组和G钉组（P＜0.05）。结论：采用股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折具有最好的疗效，建议推广至临床应用。
【关键词】动力髋螺钉；股骨近端髓内钉；Gamma钉；股骨粗隆间骨折；效果
[Abstract]Objective:toanalyzetheclinicaleffectofDHSintreatmentofintertrochantericfractureswithPFNnailandGamma.Methods:inourhospitalfromJune2013-2017yearinJunetreated156casesofintertrochantericfracturewereenrolledinthestudy,52casesineachgroup,weretreatedwithdynamichipscrew,proximalfemoralnailandGammathetreatmentofintramedullarynail.Results:threegroupsofpatientsintheclinicalefficacycomparisontherewasnosignificantdifference(P>0.05);DHSgroup,operationtime,amountofbleeding,hospitalizationtimeandrecoverytimeweresignificantlyhigherthanthoseingroupPFNandGnailgroup(P<0.05);TheincidenceofcomplicationsingroupPFNwassignificantlylowerthanthatingroupDHSandgroupG(P<0.05).Conclusion:thetreatmentofintertrochantericfracturewithproximalfemoralnailhasthebestcurativeeffect,anditisrecommendedtobeextendedtoclinicalapplication
[Keywords]dynamichipscrew;proximalfemoralnail;Gammanail;intertrochantericfracture;effect
股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折现象，是髋部骨折的一种。由于年龄的增长，骨质疏松症状普遍存在于老年人群体中，因此增加了外伤后股骨转子之间发生骨折的概率。考虑到老年骨折通常是不稳定型，因此通过手术方式进行治疗是最优方案，主要降低患者死亡率及并发症，起到尽早恢复患者关节功能的作用。目前，内固定是治疗股骨粗隆间骨折手术的最好选择，并且股骨粗隆处的血运十分丰富，因此在临床上只要手术选择合理，就能够达到较好的疗效。但由于容易出现手术不当的情况，因此该疾病的治疗临床死亡率较高，达到15%以上。本次研究选取我院156例股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，进行三组对比分析，现具体报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2013年6月-2017年6月期间收治的156例股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，其中男性75例，女性81例；年龄62-85岁，平均年龄（68.24±2.46）岁；稳定性骨折47例，不稳定骨折109例。将所选研究对象随机分为DHS（动力髋螺钉）组、PFN（股骨近端髓内钉）组和G钉（Gamma钉）组，每组各52例，三组患者在性别、年龄、骨折情况等各项一般资料上对比均不存在显著差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2纳入与排除标准
纳入标准：①患者为闭合骨折，从发生至手术间隔在10天之内；②患者血、尿常规以及肝、肾功能还有心电图检查结果显示患者对手术有耐受；③患者合并轻度或中度的骨质疏松症状，适合采用内固定治疗方法；④术前能够保证基本的生活自理能力，患者髋关节能够正常发挥功能。
排除标准：①合并身体其它部位骨折或骨脱位；②患者为病理性骨折，例如骨巨细胞瘤、骨囊肿、骨纤维瘤等；③患者合并精神疾病，或存在精神障碍史，难以配合治疗。
1.3方法
对所有患者采取连续硬膜外麻醉，于C臂透视下采取骨折复位。
DHS组于大腿外侧沿大粗隆处切开一道长约10cm的切口，将股骨粗隆充分暴露，运用股骨颈干角定位器进行定位，然后将导针打入，待C臂机透视下满意后，将动力髋螺钉置入，最后进行加压螺旋固定。
PFN组于大粗隆的顶部切开一道长约5cm的切口，充分暴露股骨粗隆之后，将导针钉入，待C臂透视下满意后将主钉安装好，然后连接侧方导向器，最后将防旋钉和近端拉力钉螺旋旋入固定。
G钉组于大粗隆顶部切开一道长约5cm的切口，将股骨粗隆充分暴露之后，在前三分之一和后三分之二的交点处置入导针，在扩髓完成后插入γ钉，待C臂透视下满意后，最后将固定钉拧紧。
1.4评价指标
对比三组患者的手术用时、术中出血量、住院时间和痊愈时间
评价髋关节的功能，通过评分进行：痊愈，评分≥90；高效，80≤评分＜90；有效，70≤评分＜80；无效，评分＜70。
总有效率=（痊愈+高效+有效）/组例数×100%。
1.5统计学方法
采用SPSS22.0统计学软件对所得数据进行分析处理。计量资料采用（?x±s）表示，采用t值检验；计数资料采用%表示，采用x2检验。当P＜0.05时，对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。
2结果
2.1疗效比较
根据表2结果，PFN组和G钉组患者在手术时间、术中出血量、住院时间以及痊愈时间方面均显著低于DHS组，对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。
2.3并发症发生率比较
表3：三组患者并发症发生率对比（%）
根据表3结果，DHS组和G钉组并发症发生率显著高于PFN组，对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
股骨粗隆间骨折内固定有三种方式，分别为动力髋螺钉固定、股骨近端髓内钉固定和Gamma钉固定[1]。动力髋螺钉固定是目前比较有代表性的方法，通过股骨外侧皮质将股骨距和头颈部骨小梁压力系统固定为一个整体，其具有可伸缩结构的优势，能够为骨折端提供动力和静力性的加压，同时在操作上具有简洁性，并且具有良好的稳定性，对于稳定型简单骨折的疗效非常好[2]。
但动力髋螺钉也存在一定的缺陷，比如会形成较大的手术创伤、容易引起髋内翻（钢板置于股骨外侧时，力臂比髓内固定长，因此会产生较大力矩，当股骨矩被破坏并且内侧压力系统出现不稳定时，作用在骨折线外上段的载荷可能会促使内侧压缩，从而造成髋内翻），更严重可能导致螺钉切割股骨后穿刺而出[3]。动力髋螺钉手术即使术中复位使内侧和后侧的骨皮质接触，骨折块还是难以形成稳定的接触，生物力学失败率很高。另外，在安装动力髋螺钉时，容易造成股骨头颈内骨量大量丢失，并且单一旋入的动力髋螺钉抗旋能力不足。通过在动力髋螺钉外上方从大粗隆外侧壁向股骨头颈内植入1枚防旋螺钉的方式，能够有效弥补这一方法存在的不足之处，并且拉力螺钉也有助于降低髋内翻及断钉的可能性。但动力髋螺钉以及上防旋螺钉进钉点部骨折和骨小梁张力系统的破坏，也可能对固定稳定性造成不利影响。
Gamma钉是股骨转子间骨折中应用较早的手术方法，主要通过滑动髋螺钉综合髓内系统而研制，其主钉在髓腔中，更靠近内侧，而向下传导的力臂和股骨距更接近，因此具有良好的力学稳定性[4]。目前Gamma钉已经发展至第三代，其主要优点有：①有效固定股骨头颈部和股骨干；②允许骨折部嵌插以增强稳定性，促进骨折的愈合；③通过髓腔固定以缩短力臂，更有利于患者康复；④手术技术已经实现标准化，因此比较容易掌握；⑤手术耗时较短，不容易引起并发症，术中出血量较低。
股骨近端髓内钉是髓内固定的一种，设计上具有很高的合理性，十分适用于临床微创手术，已经在老年股骨粗隆间骨折治疗中广泛应用，其疗效优秀。相比于动力髋螺钉手术，股骨近端髓内钉手术中患者股骨头的负重轴承显著缩短，因此承受应力轴位内移，具有很强的抗折断能力。同时固定在股骨头颈部的螺旋刀片在置入时能够通过旋转的方法将质骨压紧，从而提升了股骨头颈部的锚合力，具有很强的抗旋效果，相比于动力髋螺钉手术和Gamma钉手术而言，优势十分明显，不容易造成切割股骨头穿出的情况。
最好能够根据患者骨折的具体情况选择合适的手术方法，虽然总体来说股骨近端髓内钉的效果最好，但其操作难度和治疗成本则明显高于动力髋螺钉手术和Gamma钉手术，因此如果后两种手术方法足以胜任并基本不会出现意外和导致并发症发生，则可以尽量不考虑使用股骨近端髓内钉手术方法，但临床实际情况还是应更多地采用手术效果和安全性更占优势的股骨近端髓内钉手术。
本次研究选取了我院156例股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，将其随机分成DHS、PFN和G钉组进行对比分析，结果显示：三组患者总有效率对比无统计学意义（P＞0.05）；PFN组和G钉组手术指标相比DHS组具有显著优势（P＜0.05）；而PFN组在并发症发生率方面显著低于DHS组和G钉组（P＜0.05）。
综合来看，PFN组总体效果最优，其疗效和安全性及预后更好，并且具有明显优势，因此建议推广至临床应用。
【参考文献】
[1]屈波,伍红桦,邓少林等.老年股骨粗隆间骨折的手术治疗：应用DHS与PFNA的疗效比较[J].军事医学,2014,(1):67-69.
[2]袁晓明,姚琦,倪杰等.股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折的荟萃分析[J].中华医学杂志,2014,94(11):836-839.
论文作者:徐才伟
论文发表刊物:《医师在线》2017年7月上第13期
论文发表时间:2017/10/27
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