（宁夏自治区第三人民医院 宁夏银川 750011）
【摘要】目的：分析探讨此类血培养结果对血流感染的诊断治疗及其合理用药，有效治疗的意义。方法：对一例复杂血流感染病人进行回顾性个案分析。结果：血培养阳性后及时鉴定完菌种和药敏报告后采用多种方法，查阅文献，调阅病例，和临床主管医生讨论病情，客观全面对个案进行分析讨论。结论：血培养是临床诊断败血症的重要方法，阳性结果对明确诊断、对症治疗有极高的应用价值。为了提高血培养的阳性率，客观地反映出败血症患者血内存在病原菌的实际状况，临床医生精确选用血培养，检验科微生物专业组精心分离鉴定及药敏实验，可以为及时准确治疗打好基础。
【关键词】血培养；血流感染；诊断治疗；分析探讨
【中图分类号】R867.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）32-0051-02
1.对象与方法
血培养主要是针对不明原因发热的病人，（1）发热（≥38℃）或低温（≤36℃）；（2）寒战；（3）白细胞增多（>10×109/L，特别有“核左移”未成熟的或带状的白细胞增多）；（4）粒细胞减少（成熟的多核白细胞<1×109/L）；（5）血小板减少；（6）皮肤、粘膜出血；（7）昏迷；（8）多器官衰竭；（9）血压降低；（10）呼吸加快或同时具备上述几种临床表现时应采集血培养。老年菌血症病人可能不发热或不低温，如伴有身体不适、肌痛或中风，可能是感染性心内膜炎的重要指征。我院这例心内科的病人就诊简况如下；患者韩某某，女，76岁，患者以：（1）头疼待查，高血压病3级，高血压亚急症；（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定性心绞痛；（3）多发性脑梗死收住我院心内科。既往有冠心病史5年，5年前在某医大总院行冠脉造影提示三支病变，长期口服药物治疗，未予支架植入治疗，有高血压病史5年，未规律服降压药，有多发性脑梗死病史，未遗留后遗症，血脂高，随后给予降压，脑卒中二级预防治疗，继续完善其他辅助检查。两天后检查结果显示，电解质正常，病毒五项，糖化血红蛋白，尿液分析，便常规无异常。继续以前治疗，完善检查。患者入院第5天上午10:20左右在静滴丹红注射液期间突然出现畏寒，寒战，伴头晕，恶心，测体温正常。10分钟后测体温38.3度，寒战减轻。于11:20患者再次出现寒战，复测体温38.6度，伴恶心，呕吐胃内容3次，给予对症治疗后症状缓解。急查血常规WBC总数3.6*109/，N55.4%，查动脉血气无明显异常。急查电解质，心肌酶，肝肾功正常。因不能排除感染导致，所以进行血培养，咽拭子培养。次日，该患者上午10:40不明原因再次出现寒战，测体温37.3度，再次复查血培养，我们检验科微生物专业组及时向主管医生告知上次血培养初步结果为产气的阴性杆菌，经医院医教科组织呼吸科主任医师，临床药师，微生物副主任技师急会诊，考虑患者寒战，高热，24小时无其他明显症状，查体未见异常体征，结合血培养暂时考虑菌血症，建议复查血尿常规。C反应蛋白，胸部CT检查，并予左氧氟沙星注射液联合三代头孢类抗生素抗感染治疗，并且观察病情。当日下午，患者诉寒战缓解，血细胞较昨日明显下降，但体温还是38.7度，即请重症监护主任会诊，考虑重症感染导致菌血症，给予亚胺培南0.5克静滴每6小时一次尽快控制其感染，胸部CT，上腹部CT报告：（1）双肺间质性改变；（2）双肺散在小结节影，建议随诊复查；（3）肝右后叶小囊肿；（4）脾脏点状钙化；（5）右肾小囊肿。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆CRP38.677mg/L，PCT-GP35.13ng/ml，考虑脓毒血症，拟请消化内科，普外科会诊进一步协助诊治。意见：目前无明显外科感染病灶，建议复查血常规，肝肾功，随时观察。
2.结果
第六天后血常规回报：WBC9.55*109/L，N91%，L6.2%，HGB113g/l正常，PLT88*109/L，PCT15.23ng/ml，均明显下降。此日氯化可的松调整为50mg每12小时静滴1次，看病情稳定，就可停用。我们微生物专业组咽拭子培养为大肠埃希菌，对罗美培南敏感。第一次血培养结果报给心内科主管医生：阴沟肠杆菌，对罗美培南敏感。粪便培养无菌生长。结合报告目前抗感染治疗有效，已连续3天无发热，寒战，今日复查血培养。病情基本稳定，病重期间未实施特殊抢救措施。连续3天血培养仍见阴沟杆菌生长，抗生素原剂量维持，复查CRP，PCT，继续行血培养检查。血压仍较高，停硝苯地平缓释片，予硝苯地平控释片口服降压，监测血压。
数日连续2次血培养5天，几日后汇报无菌生长。复查HS-CRP5.605mg/l基本接近正常，PCT-GP1.16ng/ml接近正常，今日停用亚胺培南西司他丁，改为左氧氟沙星注射液，哌拉西林舒巴坦粉针继续控制感染。前几天血培养回报：均无菌生长。复查HS-CRP2.16mg/l、PCT-GPO.28ng/ml均完全降至正常。近日电解质回报正常。血常规回报：WBC3.1*109/l、N71.3%、HGB100g/l、PLT113*109/L。继续予左氧氟沙星注射液联合哌拉西林舒巴坦粉针控制感染。三日后病情稳定
3.讨论
该患者出现寒战，发热，血培养报警时间短，病原体多，符合血流感染的特点。该患者的临床特点：发热，血液分析检查变化大，CRP38.677mg/l、PCT-GP35.13ng/mL血压偏低，密切观察血压，恰当时停用降压药。血行感染（1）原发性：该患者无外伤及拔牙史，目前暂不考虑。（2）继发性：导管相关性，该患者无深静脉置管，外周静脉留置针通常不会引起该种改变，该患者左手留置针已用3天，建议拔除，目前该患者无呼吸系统感染，尿路感染及皮肤软组织感染。目前排除危险因素（1）拔除左手留置针；（2）该患者的液体配置须严格无菌操作；（3）用药简单化；（4）同意目前抗感染治疗方案，抗生素用药时间长，约半月左右，待症状完全消失3～5天或复查血培养无细菌生长可停药。（5）关注血压及尿量的变化，24小时尿量大于1500ml。随后复查尿常规正常，尿培养无菌生长，尿淀粉酶正常。血糖9.01mmol/，血浆蛋白低，肝肾功，心肌酶，血脂无异常。病情稳定，未再出现寒战，发热。无头痛，恶心，呕吐，无胸痛，胸闷，无咳嗽，咳痰，无腹痛，腹泻。
这个病例充分说明血培养是对血流感染进行诊断的最重要的病原学方法！尽力保证在抗感染治疗前获得首份血培养标本。同时经历2个独立部位抽取血培养标本，此结果比单一部位的血培养更有临床意义。除外新生儿外，不建议只进行单套血培养。48～96h后评估治疗效果，再次血培养不能单取1套，必须同时抽取2套标本。但对怀疑血管内的感染，则应该间隔一段时间取不同部位的静脉穿刺抽血，有助于诊断持续性菌血症。
这些探讨中，使用“配对需氧/厌氧血培养瓶”比用“两个需氧血培养瓶”出现更多的金葡、肠杆菌科细菌和厌氧菌。推荐常规血培养包括配对的需氧/厌氧血培养瓶。当抽得的血少于推荐血量时，应该首先接种需氧瓶：剩余血液接种厌氧瓶。
血培养里检出最主要的病原菌有金黄色葡萄球菌，大肠埃希菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎克雷白菌，肠球菌，铜绿假单胞菌，肺炎链球菌，念珠菌，草绿色链球菌等。
提高血培养阳性率，关键在临床。改善血培养报告质量，关键在实验室。我们微生物专业组为临床服务，对患者负责。
【参考文献】
[1]沈定霞，陈荣.正确应用血培养诊断血流感染.《中华检验医学杂志》，2009，32（4）：477-480.
[2]陈雨露.细菌感染患者82例血培养阳性结果分析.《中外健康文摘》，2013（45）：135-136.
[3]陈滔.细菌感染患者血培养阳性结果的临床报道与分析.《医学信息》，2015（48）：250-250.
论文作者:赵东晓,董会芹,韩建勤
论文发表刊物:《心理医生》2017年32期
论文发表时间:2017/12/13
标签：患者论文; 寒战论文; 菌血症论文; 微生物论文; 血压论文; 注射液论文; 细菌论文; 《心理医生》2017年32期论文;