山东省聊城市第二人民医院 生殖医学科 山东临清 252600
摘要：目的：探讨选择性减胎术在多胎妊娠中的应用效果。方法：在阴道B超引导下，对45例多胎妊娠患者采用单纯胚胎组织抽吸、胚胎绞杀及胎心药物注射3种方法减灭胚胎。结果：抽吸法减胎25例，1例早产，24例足月产；绞杀法减胎11例，2例流产，2例早产，5例足月产；药物注射法减胎9例，9例足月产。结论：经阴道超声引导下选择性减胎术是一种安全有效的微创技术，是多胎妊娠的有效补救措施。建议一旦诊断多胎妊娠需行减胎术者应尽早实施。胚胎抽吸法手术时间短，对孕妇及胎儿影响小，相对其他2种方法有较大优势。
关键词：多胎妊娠；阴道超声；选择性多胎妊娠减胎术
由于在不孕症治疗中促排卵药物和助孕技术的广泛使用，多胎妊娠的发生率大大增高。多胎妊娠，特别是三胎以上的多胎妊娠其母婴发病率、早产率、围产儿死亡率等均明显高于单胎妊娠，因此对于三胎以上的多胎妊娠原则上均应行选择性减胎术，以改善妊娠结局。我们对在我院生殖中心就诊的69例多胎妊娠患者，施行经阴道超声引导下选择性减胎术，并对不同术式进行对比，分析比较最优减胎方式。
1 资料与方法
1.1 资料来源 2013年10月～2015年4月在我院生殖科就诊因多胎欲行减胎的患者共45例，均有药物诱导排卵或促排卵史。29例为自然同房所得，13例为宫腔内人工授精所得，3例为外院体外授精胚胎移植所得。二胎2例，三胎39例，四胎3例，六胎1例。妊娠7周以内25例，7~9周11例，9周以上9例。
1.2 减胎方法及术后处理 妊娠7周前的多胎妊娠可采用单纯胚胎组织抽吸法，妊娠7～9周者可采用胚胎胎心绞杀法，妊娠9周以上者可采用药物注射法。术前30min给予肌注间苯三酚40mg，排空膀胱，取截石位。手术过程要按无菌要求操作，用碘伏液消毒外阴、阴道后铺巾。用阴道B超探查宫腔内所有胚胎，选择穿刺对象，并固定于引导线处，17G穿刺针经过阴道侧穹窿，穿过宫壁，进入胎囊，刺入胎心博动处。抽吸法：穿刺针连接50kPa负压，持续1～2 min抽吸出白色组织物，超声观察胎芽明显缩小或消失，胎心搏动消失；绞杀法：穿刺针针尖于胎心搏动处反复穿刺旋转，待胎心搏动消失后，观察5min拔针；注药法：经穿刺针注射15%氯化钾0.5～2.0ml进入胎心搏动处，待胎心搏动消失后，观察5min拔针。术后静滴青霉素800万U，用3～5d，肌注黄体酮40mg，用10d左右。
2 结果
2.1 减胎结果 抽吸法减胎25例，平均停经时间46.3±2.5天，平均手术时间11.6±2.3分钟，无流产，1例早产，24例足月产；绞杀法减胎11例，平均停经时间56.8±6.2天，平均手术时间23.0±11.2分钟，早期流产2例，2例早产，5例足月产；注药法减胎9例，平均停经时间61.5±7.6天，平均手术时间18.6±5.7分钟，无流产，1例早产，8例足月产。一例六胎妊娠6周+2天，应用抽吸法分2次减胎，每次减2胎，足月妊娠分娩2女婴。三种方法手术时间比较，绞杀法最长，抽吸法最短。抽吸法和注药法均无流产，绞杀法有2例早期流产。结果见表1。
3 讨论
随着促排卵药物的使用及体外受精- 胚胎移植等辅助生殖技术的普及，多胎妊娠发生率明显增加。然而多胎妊娠对母、婴危害均较大，如：妊高征、胎儿宫内发育迟缓、早产、低体重儿、胎盘早剥、产后大出血等，并发症随着胎儿数增加而增多，妊娠期亦缩短。随着超声技术的发展，对多胎妊娠减胎进行微创处理成为可能。目前，国内外已公认妊娠早期行减胎术可有效降低多胎妊娠所致母婴并发症，使产妇及新生儿病率明显降低[1，2]。因此，为改善多胎妊娠的预后，对多胎患者特别是三胎及三胎以上的患者进行选择性减胎仍是一项不可缺少的辅助技术。
经阴道减胎术常用的有：胚胎抽吸术，即单纯利用负压将胚胎组织吸出[3]。机械性破坏法，即用穿刺针进入胚胎原始心管搏动区反复转动穿刺针或应用绞杀工具直至心搏消失[4]。药物注射法，即穿刺针进入胚胎原始心管搏动区，注入氯化钾致胚胎死亡[5]。但应用毒性药物在单绒毛膜双胎时可沿双胎之间血管吻合支扩散，造成另外胚胎死亡。在非单卵多胎时也可由于药物的渗透性对欲保留的孕囊产生毒性，增加流产率。我们采用三种方法减胎，获得较好效果。三种方法其结局无明显差异性，但胚胎抽吸组常可于孕7周之前实施，且手术时间明显缩短，有较大优势；另外，孕7周之前孕囊体积小，羊水量亦少，所以术中、术后宫腔体积及压力变化不明显，诱发宫缩概率小，且不需注射心脏毒性药物，不存在药物通过胎儿间血液循环进入另外胚胎的可能性，对母体及剩余胚胎无影响；也不存在坏死组织释放促凝物质引起凝血功能障碍的弊端。因此我们认为一旦确诊多胎需施行减胎应尽早实施，这与Mansour等[6]的观点是一致的。
经阴道B超引导下多胎妊娠减胎术是多胎妊娠的有效补救措施。抽吸减胎术可在早孕期进行，患者易接受，手术时间短（减少胚胎在超声下暴露的时间），安全有效，定位准确，简单易行，创伤小，被减灭的胚胎组织少、易吸收，术后流产率低，对早期多胎妊娠来说是一种很好的微创技术。
参考文献：
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[5]赵力新，陈子江，石玉华.多胎妊娠早期选择性减胎术临床效果分析.中华男科学，2003，9：370-371.
[6]Mansour RT，Aboulghar MA，Serour GZ，et al.Multifetalp regnancy reduction：modification of the technique and analysis of the outcome.Fertil Steril，1999，71：380-384.
论文作者:许玉刚 孙秀芬 朱立华 周瑾
论文发表刊物:《健康世界》2015年29期供稿
论文发表时间:2016/4/11
标签：胚胎论文; 阴道论文; 抽吸论文; 药物论文; 选择性论文; 超声论文; 时间论文; 《健康世界》2015年29期供稿论文;