广西壮族自治区柳州市柳江区人民医院 郑程成
内容摘要：凶险型前置胎盘指既往有剖宫产史，本次妊娠为前置胎盘，其合并胎盘植入率高，常导致孕产妇大出血，危及母婴生命安全。为进一步探究凶险型前置胎盘系，本文将阐述前置胎盘发病机制、风险因素及临床诊断，并分析对妊娠结局的影响及临床治疗进行综述性分析。
关键词：凶险型前置胎盘；临床诊断；治疗分析
前置胎盘是妊娠晚期严重并发症之一，根据凶险程度可以分为凶险型和非凶险型。凶险型前置胎盘（pernicious placenta previa， PPP）指既往有剖宫产史，本次妊娠为前置胎盘，其合并胎盘植入率高，常导致孕产妇大出血，危及母婴生命安全。[1]为进一步探究凶险型前置胎盘系，本文将阐述前置胎盘发病机制、风险因素及临床诊断，并分析对妊娠结局的影响及临床治疗进行综述性分析。
1.凶险型前置胎盘的发病机制及高危因素
目前，我国部分地区前置胎盘发病率高于国外。凶险型前置胎盘的发病机制目前尚无定论。了解导致前置胎盘发生的高危因素，并及时干预，可减少前置胎盘发病率比较一致的看法是剖宫产手术可引起子宫内膜炎或萎缩性病变，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为摄取足够营养而向子宫下段延伸；或因手术瘢痕改变子宫形态，受精卵着床于子宫下段，妊娠期间受到瘢痕阻碍又很难向上迁移，从而发育成前置胎盘。[2-3]国外有报道指出，胎盘前置风险随着剖宫产次数递增，风险比在2～35倍[4-5]。国内研究也显示，PPP发生率与剖宫产次数呈正相关，1次剖宫产史的PPP发生率为39%，4次剖宫产史的PPP发生率则高达67%[6]。张红卫等[7]研究认为，高龄 （≥35岁）初产妇是前置胎盘发生的高危人群，妇产科医师应高度重视此类初产妇，并尽快确认其不良结局，以便及时采取预防措施。
2.凶险性前置胎盘的临床诊断
2.1超声检查
超声检查是目前诊断植入性PPP的最常用的方法。虽然超声检查是目前国内各家医院用于产检、筛查胎盘异常的最常用的手段，但对于超声检查的准确度、灵敏度、超声检查方式的选择，学者们有不同的报道。经腹彩超诊断凶险型前置胎盘子宫下段疤痕处并发胎盘植入敏感度为95.45%，特异度为94.12%，准确度94.87%[8]。谷豫鸣等[9]在31例拟诊为植入性PPP孕妇中，8例经手术-病检确诊为非植入性PPP，23例为植入性PPP，其中粘连性8例，植入性12例，穿透性3例。MRI诊断植入性PPP的敏感度、特异度、准确率分别为87.50%、71.42%、83.87%，略高于超声检查（83.33%、57.14%、77.42%），超声检查诊断植入性PPP的敏感度、特异度、准确率与MRI接近，且重复性更好，价格更便宜，可作诊断的首选方法，而MRI可作为诊断的辅助手段，弥补超声检查的不足。相对于MRI检查，超声检查有其不足之处，张玉凤等[10]研究认为，其一，超声成像受到的干扰因素较多，如胎儿抬头及孕妇耻骨联合的遮挡、孕妇腹壁脂肪厚、后壁胎盘等干扰，往往难以显示胎盘的全貌；另外，超声检查结果客观性较差，如受检查者经验及操作手法影响较大，医师对疾病认知差异可导致诊断的差异。
1.2 磁共振成像
磁共振成像（MRI）检查对孕妇及胎儿是安全的，如果有医学指证，MRI可以用于对胎儿或胎盘的检查。磁共振具有超声所不具备的大视野图像、高分辨率以及高软组织对比特点，有助于提高胎盘植入的诊断准确率。但Lam等[11]的临床研究发现，MRI对胎盘植入的诊断敏感度仅38%，只有在诊断子宫后壁有瘢痕或者胎盘附着子宫后壁时较超声更具有意义，国内学者多数认为MRI诊断前置胎盘的敏感性比彩超高[12]，对凶险型前置胎盘患者胎盘浸润子宫肌层的深度估计比彩超更准确。虽然，MRI在前置胎盘的临床诊断中具有较高的临床诊断准确率，诊断灵敏度和特异度也较高，是一项有效的胎盘植入诊断方式，可作为临床制定治疗方案的可靠依据。但MRI在基层医院不易获得，检查费用昂贵，因此使用上有一定局限性。
1.3 生化检查
实验室生化检查是近年研究胎盘植入产前诊断的热点，目前为止，研究者发现可以用于可以用于诊断胎盘定位异常的生化指标有8种：人胎盘生乳素mRNA（HPL mRNA）、人绒毛膜促性腺激素mRNA（pHcG mP（NA）、血管内皮生长因子（VEGF）、血管内皮生长因子受体2（VEGFR.2）、胎儿血红蛋白γ链mRNA（HbF-γ mRNA）、HbF-CmRNA+Down’s血清学异常、甲胎蛋白AFP、肌酸激酶CK。赵雅堃[13]研究认为母体血清生化指标的检测是一种简单且无创的方法，为胎盘植入的产前诊断提供了新的思路。AFP是一种胎儿来源的糖蛋白，与胎盘绒毛膜具有一定的相关性，一旦绒毛膜功能发生异常时，其通透性则会增加，AFP的浓度则会随之增加，而发生胎盘植入时，胎儿血中AFP也可直接进入母体血液循环，故母体血清中AFP水平可明显升高，达正常孕妇血清的2-5倍。孕产妇不良妊娠结局的发生率会随着的血清AFP水平的升高而增加，特别是子痫前期、新生儿窒息及胎盘不良等不良妊娠结局，植入组孕妇的血清AFP水平增高。孙江川等[14]研究发现以肌酸激酶CK活性大于95U/L需警惕胎盘植入，其检验特异性为88.7%，敏感性为91.7%，阳性预测值83.1%，阴性预测值96.8%。各种生化检查缺乏特异性，产前诊断时作为辅助方法，可能需要多种指标结合，从而增加了患者的经济负担，对于生化检查准确率各家报道也不一致，高度特异性及准确性的生化检查项目有待进一步研究。
3 凶险型前置胎盘的治疗
3.1 期待治疗与终止妊娠
前置胎盘于围产期产生多种合并症，常影响妊娠结局，甚至危及母儿生命安全。在期待治疗过程中，于妊娠24w后，行子宫颈环扎术可有效阻止子宫下段延伸，降低子宫下段负荷，保持胎盘与宫壁间生理位置，进而可有效延长孕周、增加新生儿体重，并减少胎盘剥离后出血的发生。[15 ]有指征的期待治疗已被广泛认同，适用指征普遍认为是孕周小于34周、胎儿存活、阴道流血不多及一般情况好；临床上可根据前置胎盘类型、有无胎盘植入证据、孕周、既往剖宫产次数或子宫手术史情况、产前阴道流血量、有无合并休克、胎儿是否存活、胎方位及是否临产等情况决定是否期待治疗[16]。前置胎盘孕产妇终止妊娠时，需严格把握终止妊娠指征、时机及分娩方式。对完全性前置胎盘患者必须行剖宫产终止妊娠，对部分性、边缘性及低位前置胎盘患者，因出血量少、宫颈口已扩张，评估患者全身情况后，估计短时间内可以结束分娩，血源充足，且在有条件的医疗机构中，在严密监测下行引导试产，但对出血量较多，估计短时间内不能分娩者，建议行剖宫产。
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3.2 止血方法的研究
凶险型前置胎盘剖宫产术中如何控制出血量，最大限度减少产后出血率、子宫切除率和孕产妇死亡率，改善提高孕产妇及围产儿生存率是治疗的关键。传统的止血方法包括药物治疗、子宫动脉或髂内动脉的结扎术、子宫胎盘创面缝合术、宫腔纱布填塞术、子宫切除术等。[18] 宫腔塞纱是最早利用宫腔填塞治疗产后出血的方法之一，其止血原理与Bakri球囊类似。随着球囊的发明，宫腔塞纱的应用逐渐减少，文献报道该种方法可能有潜在的增加感染、子宫血肿及隐性出血的风险[19 ]，但结论并不明确。宫腔塞纱的优势在于价格低廉，简便易得， 且止血疗效肯定，相对安全，故基层医院及经济条件较差的患者可选择使用。球囊的阻断平面具有比较低的特点，在血流动力学影响方面非常小；同时，不会对脊髓和腹部脏器的血供情况造成影响。保留子宫者，如果病情需要，术后继续介入室内行子宫动脉栓塞，阻断子宫动脉的供血情况，对产后出血情况进行补救，从而有效减少子宫出血[20-22]，因而，综合手术方案止血迅速，止血效果较好[23]。子宫压迫缝合术是20世纪90年代英国医生B-Lynch报道的，它的止血原理是用可吸收线缝合捆绑子宫肌层，使子宫处于持续纵向压缩状态，宫壁肌纤维间的血管受到有效挤压，被动关闭血管间的血窦，使出血迅速停止的一种新兴止血法。随着科技的发展以后又改良衍生出多种缝合法，如Hayman缝合、Cho缝合法、Zheng缝合术、安全针缝合术等[24-25]。
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论文作者:郑程成
论文发表刊物:《医药界》2018年1月下
论文发表时间:2018/8/20
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