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荷兰医疗保障制制度框架和特征
荷兰政府对医疗的干预起源于19世纪30年代和60年代间席卷荷兰全国的霍乱，此后，国家对医疗保障体制的管理和干预逐步成型。20世纪初则是其社会医疗保障制度的发展和完善时期。1941年，疾病基金法令的通过，标志着现代社会医疗保障机制在荷兰的正式确立。60年代以后，由于一系列的原因，特别是由于实行按服务收费的原则，造成了医疗费用和经济其他部门费用的不成比例的快速增长；出现了卫生资源和设备的地区分布不均衡等急待解决的问题。迫使政府采取措施进行医保体制的改革，通过三方面的措施：保险安排和基金筹集、卫生保健费用和供给管理，即卫生设施质量和数量方面的管理，来控制费用的超速增长。
相关法律：荷兰医疗保障制度建立过程中的立法很多，但其中最重要并且现在仍适用的是1941年11月1日颁布的医疗保障基本法，1964年10月15日的医疗健康保险法案(ZFW)和1967年12月14日为严重疾病而设的特殊医疗费用法案(AWBZ)。这三项法案是现在荷兰医疗保障体制的基本法律依据。
基本原则：荷兰现行医疗保障体制象一条打满补丁的被子，非常复杂，公、私立机构混合。但贯穿整个系统又有一些原则：义务、责任、团结、调节和合作，并且还有一些根植于人们心中的观念，即卫生保障应该具有普遍性、广泛性，卫生保障是一项社会权利。政府依靠这些原则和观念，将国家责任和社会形式完美结合起来，通过法律上独立的公司机构而非自己设立组织结构来管理整个体制，这也就为现在的私有化进程打下了一个良好的基础。
管理体制：在中央政府层面，公共卫生、福利和运动部具体负责管理医保，当然随着医疗卫生重要性日益突显，还会受到越来越多其他部门的联合管理；地方上，由省、市两级相应管理部门负责监管，荷兰全国现有12个省和大约700个市。三级政府管理部门职权分明，分别负责各自职权范围内的政策制定、计划和服务提供方面。在医保政策制定方面，五个重要的委员会具有举足轻重的地位。即：全国公共卫生建议委员会(National Advisory Council for Public Health)、医院委员会(Hospital Council)、卫生委员会(Health Council)、疾病（卫生保险）基金委员会(Sickness Fund council)，卫生保健价格管理中心(Central Agency for Health Care Tariffs-COTG)。另外还有许多组织代表系统内不同的机构，和上述委员会一起构成了荷兰卫生政策制定者，共同决定了荷兰卫生政策的走向。但是荷兰政策的医保决策常常需要较长时间的协调过程。因为，一，荷兰是个世袭的君主立宪国家，有关政府政策法令必须经由大臣（部长）理事会通过才能下达；二，政府总是由联合内阁组成，所以大臣（部长）理事会议的决策过程既不迅速，也不容易。
筹资机制：荷兰医疗保障体制的筹资系统包括社会保险、私人保险和税收三种方式，总体来说是一种保险机制，但还有大量资金来源于税收，详见下表：
资金来源
服务／设施种类
管理机构
所覆盖的人群
1 义务保险税+税收补贴 短期／急性医院治疗
疾病基金 60%
+通科医生服务
2 自愿保险费
同上 私人保险机构34%
3 义务保险费
同上 代理机构
6%
4 自愿保险费
其他保险没有包括的 私人保险机构
投保者
服务／设施+自付费用
5 义务保险税+税收补贴 长期治疗+儿童健康治 疾病基金+私人
100%
疗+精神健康治疗 保险机构
6 税收公共健康+社会设施
国家、省、市政府
提供机制：荷兰医疗保障提供机制基本上可以分成四个层次。1.市政府负责最基本的公共卫生和基础卫生保健。2.通科医生和十字会社团具体负责区内居民健康和就诊。3.以医院为基础为住院和非住院病人而设的专科设施，包括精神健康流动服务。医院大多数是非盈利的。4.长期和永久性服务设施和机构，包括康复中心、障碍者之家等。
荷兰医保体制的改革
80年代以来，荷兰医保体制的弊端越来越明显，一方面，医疗保障费用的高速增长令人头疼，另一方面，整个体系的纷繁复杂和效率低下也成为急待解决的问题。
80年代的改革：80年代初期，中右联合政府试图通过法律和管理的方法来平衡费用支出，并促进健康服务的效率。具体措施包括：严格控制新医院建筑和设备投资；设立年度支出费用预算上限；减少医院病床数；控制专科医生费用；限制为疾病基金服务的医生和理疗师的数量；力图控制药品费用。
尽管上述措施并不是非常成功，而且有的还没有贯彻始终。但正如下表所示，政府还是在一定程度上取得了成功，控制了费用的快速增长，尤其是医院费用，可以在总额预算制下说控制得相当成功。
1983
1984
1985
1986
1987 1988
卫生和社会服务总费用
38.8
39.2
39.2
39.4
39.8 40.1
医院费用 11.1
11.2
11.3
11.5
11.5 11.7
药品、辅助设备和器械费用 2.8
3.0
3.3
3.6
4.0 4.2
流动服务费用
6.6
6.7
6.9
7.2
7.5 7.7
来源：Abel-Smith(1991:87,Table 31)注：按1983年价格计算，单位：十亿荷兰盾。
然而，政府要管理总体费用必须解决的一个基本问题是，所有负责计划、融资和设施提供的组织都享有充分的自主权，自行其事。
因此，80年代后期，政府设立了两个委员会调查整个卫生保障系统。1986年，由W.Dekker博士负责成立的Dekker委员会，考虑系统的结构和规章制度。1990年，又由A.J.Dunning教授负责成立了Dunning委员，考查系统该为病人提供何种服务。由于在荷兰任何一项政策和建议的实施都必须经过长期的讨论和协商，从而，由上述两个委员提出的措施直接影响了荷兰90年代的改革。
Dekker委员会认为，荷兰医保体制的缺陷有：融资、管理系统复杂，运行费用很高；对提高效率缺乏经济刺激；过分重视医院治疗、相对忽视门诊和社区服务；缺乏改革动力等。该委员会在其1987年3月提交的“需要改革”报告中列举了要求改革的一些基本原则：卫生服务是一项‘社会权利’，病人应该有选择服务的自由，必须引进卫生保健提供者之间的竞争。必须采取办法提高服务使用者（病人）和服务提供者（通科医生、专科医生和医院）对费用的关注程度等。核心思想就是要求引进保险机构之间的竞争，促使他们有选择地从彼此竞争的服务提供者处购买服务，提高效率。该报告引发了荷兰国内关于医疗保障体制改革的争论，内阁经过近一年时间的讨论，最终在1988年3月一个“确定的变革”的政策文件中决定，接受委员会报告，力图在体制内引进竞争因素，重新构筑保险系统，并且在改革中，希望能够节约费用、提高服务提供者的效率。
1989年新的中右政府上台之后，对这一政策加以修改，并打算坚定地推行改革。同时在荷兰政府历来遵循谨慎和渐进原则的传统下，这一改革措施真正实施被推迟到了90年代后期。
Dunning委员会，则主要考察如何限制新的医药科技引进又不增加太多费用，又能保持先进性，如何处理由缺乏治疗引起的问题，如何合理配置医疗水平，以及病人自由选择服务的必要性。
90年代的医保改革：90年代中期开始，在新的中左联合政府－紫色联合政府领导下，荷兰经济发展势头良好，在经历了1994-1995年的增长高峰期后，1996年经济仍然保持了2.5%的增长率。另外，根据马约有关加入欧洲经济与货币联盟的财政金融标准要求，1994年起，政府开始改变预算政策，实行第二个紧缩计划(1995-1998)。税收的削减相当于同期公共开支削减额度的2/3强，是欧盟成员国中下降幅度最大的，税收的降低有力地支持了经济的增长，经济的增长带来税收收入增加，加强了荷兰政府的财政地位。1997年，荷兰政府继续削减预算赤字，降低税收，紧缩公共开支，经济也继续保持增长。这为医保改革提供了宽松的经济环境。
94
95
96
97
98
GDP3084
3150
3236
3358
经济增长率
2.1
2.7
3.6 3.8
失业率
7.1
6.9
6.3
5.2 3.8
来源：OECD：经济展望，NO.64,1998年12月等
1994，新政府在西蒙计划的基础之上作了较大改动后，积极推行了两大举措：首先，以全国统一的义务的，内容广泛复杂的卫生保障体制替代现行严重分割的融资体系，以保证全民接受医疗的权利；其次，在保险机构和服务提供者之间引进有管理的竞争，以提高效率。具体实施状况如下：
全国卫生保险从以收入为税基的税收中得到资金，由法定机构管理，并将之按照每个基金注册人数和承担的平均风险来分配资金，以防止‘刮油者’（集中为高收入阶层办理保险业务的基金），相应地，取消后付制，代之以按人头计算的预付预算，从而刺激基金控制费用，提高效率以增加利润。而且，所分配费用低于一般期望水平，而以个人投保者以统一费率直接交纳的保险金作为补充，更进一步激励基金控制费用，降低保险费率，吸引更多的投保者，以增进自己的利润。
政府放宽价格和医院水平的控制，赋予保险基金更多的自由和空间，和服务提供者签定条约、协商费用。提供者也可以象保险基金自由竞争顾客一样，自由选择基金。同时，放宽服务购买者和提供者之间的严格区别，允许发展多种形式的医疗提供系统。
但在具体实践中，情况并不如意。1995年，疾病基金委员会评估了该体制的效果，发现基金并没有努力去选择提供者或协商费用，改革仅仅是刺激保险基金和医院之间更多的合并，巩固了提供者之间的合作。委员会认为，仍旧缺乏足够的经济刺激来促进竞争，而且由于政府许可费用协商，促进了购买者和提供者之间的合谋，从而也影响了竞争。
因此，1995年政府作出反应，推出了新的计划，放弃以复杂的基本医疗保险代替分割严重的系统，但积极改革刺激系统。支付系统分成三大部分，每一部分提供不同的服务，每一部分有各自的管理机制：1.由AWBZ负责的长期和精神卫生治疗，每一地区仅有一个购买者，政府规定价格和提供数量；2.由法定健康保险负责的基本医疗服务，以疾病基金和私立保险机构作为医疗服务的购买者，引进他们和提供者之间的竞争；3.由自愿健康保险负责的小病和不昂贵的治疗，仍以疾病基金和私立保险机构作为医疗服务的购买者，供需双方自由竞争。
在实际运用中，27个卫生区域中，每个区域只有一家机构负责购买服务，这样，机构之间几乎没有竞争的余地。
对第二项措施来说，这些改变正是和原先的西蒙计划相似。后付制的预算已经被预付制的预算逐渐取代，到1997年为止，预付率已经从3%上升到27%，从而增加基金的资金风险，促使他们购买更便宜的服务。而且，已经采用了按照居住地区和投保者的疾病状况来调整个人费用标准的方法。另外，可喜的是，已有迹象表明这些改变确实促进了竞争（1996年，基金对投保者收取的费率高低区别仅为10%，到1997年已达40%），并控制了费用。
政府已经宣布计划，打算降低价格，减少对资产的控制（除了大型的医院投资），给予保险基金和提供者之间进行协商的权利，并使得后者考虑如何有计划地购买设备。（目前，提供者仍然按照服务项目收费，费率由政府决定，如果支出超过最初的规定，政府则会相应地下调费用）
同时，政府引进对注册药品篮子设定最高限的方法，拉平和比利时、法国、德国和英国的平均价格差距控制了费用，产生了显著的效果。而且，荷兰政府认为很有必要提高受益者的费用概念，1997年1月1日，建立了一项新的筹资措施，主要内容就是个人必须承担费用的20%，一年所承担的费用最高限额为200荷兰盾（90欧元）。由于该措施的目标不在于收集更多的费用，因此该费用可以从名义税收中加以扣除，孕妇看病或分娩的费用不在此限。但机制的复杂所引致的巨大的管理费用，似乎远远超过了节约的费用。
第三条措施的目的是减少政府对于小病过多的干涉和控制。这一范围的标准是：就医疗来讲，不是必须的，或不是必然有效果的，并且是可支付的。这是一个很难界定的标准，在实践中就充分反映了这个弱点。因此，仅仅有一些很有限的项目包括在这一范围里。如1995年成人的牙科治疗、1996年一些理疗项目就从基本医疗服务转移到了小病服务中来，然而，由于在患有牙病的人中，有许多人无力支付这一费用，1997年，该项目又被转移回到基本医疗保险中来。
1998年，荷兰经济继续保持强劲增长势头，就业形势大大好于其他成员国，如愿搭上经济与货币联盟的头班车；政局基本稳定，“紫色联盟”蝉联执政，“紫色二代政府”执政状况良好。稳入欧元区后，荷兰财政政策可以略微放松些，总原则是松紧结合，但对医疗部门，政府却计划扩大开支10亿荷兰盾，将雇员工资上浮3%，以改善医疗系统雇员普遍抱怨的条件差、待遇低的问题。
从1998年1月1日开始，健康保险法中以下两项得到修改：
——引进“保持原样”的原则，从而所有原先在65岁以前受健康保险法案保护的人，在65岁以后仍然保持原样；
——那些在退休前属于私立保险的人，可以自由选择健康保险，但这一选举权仅仅限于纳税前家庭收入低于39,550荷兰盾（17,756欧元）的人。
总之，虽然，荷兰和我国的国情千差万别，但荷兰医保改革仍然有值得我们借鉴的地方：它为几乎所有人员都提供了保险，特别是特殊医疗费用法规，使得大众可以防范大病危险；在复杂、私有化明显的特征中又体现了国家对整个体制中不平等现象的平衡作用；国家政策的渐进化演进；各主体之间良好的协商、沟通能力。这些对我国的社会保障体制建设无疑会有一定的借鉴作用。