贵阳市公共卫生救治中心花果园院区外一科 550002
【摘要】目的 探究早期骶髂关节结核的诊断和治疗方法。方法 选取我院于2010年—2016年收治的20例早期骶髂关节结核患者，对患者进行手术病灶刮除、取自体骨进行植骨术，观察患者的治疗效果。结果 随访所有的患者，经过12—36个月的随访后，所有患者均无出现复发、感染以及骶髂关节分离脱位等症状。患者的术前Majeed评分为（60.65±5.89）分，末次随访的平均分数为（91.38±2.56）分，术后Majeed评分相比之前有很大提高（P＜0.001）。结论 通过临床表现、影像学特征以及穿刺活检病理检查等可以诊断出早期骶髂关节结核，诊断正确率比较高；对早期骶髂关节结核患者进行系统的手术治疗以及规范的抗结核药物治疗，可以有效提高治疗效果，减轻患者的痛苦。
【关键词】早期骶髂关节结核；诊断；治疗
骶髂关节结核在临床上比较罕见，青壮年是主要的发病群体，该病发病时比较隐匿，很难进行诊断，患者常常由于诊断不及时而失去最佳的治疗时机。本研究选取我院于2010年—2016年收治的早期骶髂关节结核患者共20例，对这些患者的临床资料进行回顾性分析，现将结果进行如下报道。
1资料和方法
1.1一般资料
选取我院于2010年—2016年收治的20例早期骶髂关节结核患者，年龄１9—47岁，平均33岁；症状持续时间从８周到２０周不等，平均１４周；病变部位：右侧骶骨４例，左侧２例，右侧髂骨６例，左侧８例。本组20例患者均因主诉臀部疼痛不适、伴或不伴跛行及放射痛就诊，早期症状轻微，后持续加重，全身结核症状不明显，既往无全身其他部位结核病史。
根据临床表现及Ｘ线表现将骶髂关节结核分为四型，Ⅰ型：关节间隙增宽，边缘模糊；Ⅱ型：关节面侵蚀性改变；Ⅲ型：关节破坏严重，髂骨或骶骨囊性变或边缘硬化；Ⅳ型：脓肿形成或伴其他椎体结核[1]。本组Ⅰ型8例，Ⅱ型,6例，Ⅲ型6例，无Ⅳ型。
1.2方法
1.2.1术前准备
术前完成各项术前检验及检查，如血常规、肝肾功能、凝血全项、传染病四项（乙肝表面抗原、丙肝抗体、抗ＨＩＶ抗体、梅毒抗体）、Ｃ反应蛋白、类风湿因子及组织相容性抗原（ＨＬＡ－Ｂ２７）等；影像学检查包括胸部、腰椎、骨盆Ｘ线片，骨盆ＣＴ及腰骶部ＭＲＩ检查。
本组有13例患者在门诊行Ｘ线监视下病变部位定位穿刺活检病理检查。术前应用四联强化抗结核药物（异烟肼０．３ｇ、利福平０．４５ｇ、吡嗪酰胺1.5ｇ和乙胺丁醇０．７５ｇ，口服，１次／ｄ）治疗3-４周。
1.2.2手术
患者取俯卧位，触摸皮下髂脊后部，跨过髂脊后部做一弧形切口，起于髂后上嵴远端和外侧各３ｃｍ，自该点延伸到髂后上棘并沿髂脊走行至其最高点，逐层切开皮肤、浅深筋膜，将皮瓣向外牵开，显露臀大肌内上部分，将臀大肌的起点从髂嵴上剥离并小心翻向下外方，注意保护梨状肌及臀上下动脉及神经，沿骨膜下剥离显露骶髂关节后方，Ｃ形臂Ｘ线透视下定位，在病变部位凿骨窗进入病灶，用刮匙刮除关节内死骨、肉芽组织及干酪样物质等。
用生理盐水反复冲洗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆确定病灶清除彻底后，自附近髂骨嵴取骨松质及骨块充填骨腔；如病变仅破坏单侧关节面，笔者通常取片状骨填充缺损关节面，不破坏健康的对侧关节面，植骨完毕放置引流管后逐层关闭切口。术中刮除组织送病理检查。术后常规抗生素预防感染，为避免形成皮下血肿，引流管可延期至术后7—10ｄ拔除；鼓励患者术后仰卧，卧床２—３个月。术后仍以HREZ方案化疗,总疗程18月，术后２周伤口愈合拆线，每隔１个月复查肝肾功能及血红细胞沉降率，定期复查骶髂关节Ｘ线片（术后２个月检查１次，以后每３个月检查１次），根据Ｘ线片复查结果决定患肢负重时间。
1.3疗效评价
采用Ｍａｊｅｅｄ评分系统，该系统从疼痛（３０分）、工作（３６分）、就座（１０分）、性生活（４分；因本组患者均无性生活，故２０例患者均按４分计算）和站立（２０分）等方面内容分别评分，总分为１００分；计算总分后进行临床分级，分为优（＞８５分）、良（７０—８４分）、中（５５—６９分）、差（＜５５分）四级。本组患者术前Ｍａｊｅｅｄ评分结果为：优０例，良5例，中19例，差6例 。
1.4统计学分析
本组数据使用SPSS17．0统计软件，比较术前及末次随访Ｍａｊｅｅｄ评分，采用配对ｔ检验，Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
所有患者术前病变部位穿刺活检病理检查诊断明确者6例。术中病灶内可发现肉芽组织、死骨和脓液。术后17例患者伤口甲级愈合，3例患者出现伤口内积液，经２次穿刺抽液，穿刺液为血性，未分离出抗酸杆菌，伤口于术后３周愈合拆线。全部患者术后病理结果为结核性肉芽组织。术后全部患者获得随访并填写术后功能评分量表，随访时间１２—３６个月，平均２４个月，无复发、感染及骶髂关节分离脱位等并发症，所有患者均于术后３—６个月恢复正常训练及出勤。
术后３个月Ｍａｊｅｅｄ评分优26例，良4例，患者的Ｍａｊｅｅｄ平均分数为（60.65±5.89）分；末次随访Ｍａｊｅｅｄ评分优28例，良2例，末次随访的平均分数为（91.38±2.56）分；术后患者疼痛、就座、工作及站立评分均较术前显著提高（t＝3.472，Ｐ＜0.001）。
3讨论
在全世界范围内结核病仍是最常见的死亡原因，大约１／３的世界人口受到该病的影响，尤其以第三世界国家最为常见。骨与关节结核约占结核病的３％～５％，而其中大约有１０％发生在骶髂关节[2]。骶髂关节结核的发病率较低，在各类文献中只有少量病例报道。该病常是单侧受累，疼痛可仅局限于患侧臀部，也可沿坐骨神经向下放射。临床上对一些臀部酸痛，经治疗后无效的患者，不能轻易诊断为臀筋膜劳损或骶髂关节炎，需密切观察，定期复查摄Ｘ线片，有时需采用ＣＴ检查，只要引起重视，对这类患者就能及时做出诊断。骨关节结核的化疗同样遵循“早期、规律、全程、适量、联用”的原则，抗结核药物治疗贯穿整个骶髂关节结核治疗的全过程，并应当占据主导地位，在临床应用中必须遵循这一原则，才能提高其治愈率。
本组中所有患者均通过临床表现、影像学特征及穿刺活检取病理得到了明确的诊断，诊断正确率比较高，有效保证了患者的及时治疗。通过对早期骶髂关节结核患者进行系统的手术以及科学的抗结核药物治疗，将患者手术中的病灶彻底清除，并加植骨，有效减少了患者的复发率，值得在临床中推广应用。
【参考文献】
[1]穆红,许华宇,荣阳,荣根满. 骶髂关节结核的CT诊断价值与影像学研究[J]. 中国医药指南,2016,(25):78.
[2]李硕,冯光,王艳,张贺龙,赵大卫,岳世元,王淑红. 骶髂关节结核的影像学诊断分析[J]. 实用骨科杂志,2015,(08):761-765.
论文作者:周波
论文发表刊物:《医师在线》2017年2月上第3期
论文发表时间:2017/4/18
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