浙江大学医学院附属第二医院 310009
摘要：科室质量管理是医院总体质量的基石，建立科室质量与安全管理工作小组，通过有效运行科室质量与安全小组工作带动全员参与质量活动，通过科室管理符合度评价科主任履行质量管理的职责促进管理体系不断成熟，最终形成一个循环前进螺旋上升的正向趋势。
关键词：科室质量管理；标准化
以科室质量与安全管理工作小组为依托，全院各个科室建立统一和标准的科室质量管理体系，质量管理办公室对小组工作给予质量管理的技术支持，每季度对小组工作运行情况进行检查和反馈，科室质量管理工作的有效运行是提升医疗品质保障医疗安全的一个有力抓手。
1.概况：
科室质量管理工作是医院质量管理三级架构中的执行层，涉及全院各个业务科室，国际国内的评审评价标准中也有具体的条款规定。国家卫计委最新发布的《医疗质量管理办法》有明确要求，二级以上医院各业务科室应当成立本科室质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作，工作小组有明确的工作职责[1]。美国医疗机构评审联合委员会国际部（Joint Commission International，JCI）评审标准要求医院各科室或服务部门由一个或多个具有资质的个人进行管理，通过优先级改进活动，以及控制和提升科室/服务部门的服务来改进质量和患者安全[2]。
2.科室质量管理实践
2.1 医院质量组织体系分为院-科两级管理：医院质量与安全管理委员会负责制定医院年度质量与安全管理方案，院长是全院医疗质量管理第一责任人；科室质量与安全管理小组根据医院的年度总体目标，结合科室自身发展需求而确定本科室的质量管理计划，科主任是科室质量管理第一责任人。
2.2 科室质量管理架构
2.3 科室质量与安全管理工作七大内容：①确定小组成员的分工和职责：科主任是科室质量管理的第一责任人，担任科室质量与安全管理小组组长，全面负责科室质量与安全管理工作。质量改进联络员具备质量管理资质，协助科主任开展科室质量管理工作，做好各项工作记录。科主任召集小组成员每季度召开工作会议，反馈上季度科室质量信息，科主任定期向全科人员传达院科两级质量信息，组织全员参与质量改进。②制定科室质量与安全管理年度计划：根据医院总体质量计划结合科室特点确定质量改进计划，计划中包括质量改进重点目标、具体举措、质量与安全培训内容、科室优先改进项目等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆③规范性化文件目录：本科室使用的临床技术操作规范、临床诊疗指南及时更新，确保为最新版。部门性制度三年修订一次，当标准或规范有更新时随时修订。建立文件目录，人人知晓遵照执行。④质量与安全培训；分院科两级质量培训，院级培训要求人人完成，每人每年至少获得1学分，科级每季度对核心制度、关键流程进行培训，培训内容追溯可查。⑤质量检查记录：每季度对本科室的关键制度和薄弱环节进行自查，对发现的问题进行原因分析和改进，对改进效果进行评价。⑥质量监控指标分析：每年初根据医院总目标和科室实际情况选择本年度质量改进项目，由指标负责人、数据收集人、验证人组成指标管理小组，每季度完成《质量监控指标分析报告》。⑦质量改进与患者安全项目：应用PDCA（质量环）、QCC（品管圈）等方法，每年至少完成一项质量改进项目，参加医院一年一度质量奖的选拔。
2.4 评价方法：科室质量管理符合度是医院对科主任履行日常质量与安全管理职责所做相关工作的年度目标考核指标。每年度由质量管理办公室按照《科室质量管理符合度评价标准》组织考核小组对业务科室的质量管理工作进行考评，考评结果纳入科主任年度目标考核。
3.成效与改进
我院从2010年开始推进科室质量管理工作，稳步发展趋于成熟。科室质量管理小组已成为科主任推进规范诊疗和保障医疗安全的一个有力抓手，小组工作成效作为科主任年终考评的一项指标，科室质量管理在医院总体质量改进中发挥越来越重要的作用。如神经内科质量管理工作小组参照指南，并借鉴国际国内标杆，设立急性缺血性脑卒中溶栓患者Door To Needle（溶栓）时间作为科室重质量改进项目，从最初的104分钟，通过建立跨团队合作组建溶栓团队，质量管理工作小组反复研讨，多次进行实地流程改进，经过3个月努力时间缩短到76分钟，继续进行流程标准化和持续监控，至2014年9月该项改进项目已经缩短至57min，达到了指南要求（60min），溶栓时间的缩短大大降低了脑卒中患者的后遗症，提高患者的生存质量。2016年12月我院被国家卫计委授予2016年度“高级卒中中心先进单位”荣誉，成为全国十佳优秀高级卒中中心。
参考文献：
[1]医疗质量管理办法 国家卫生和计划生育委员会令第10号，2016：4-5
[2]Joint Commission International．Joint Commission International Accredi．tation Standards for Hospitals[M].5th Edition（Expanded）．USA：Joint Commission Resources，2014：163．
论文作者:田苗
论文发表刊物:《健康世界》2017年第8期
论文发表时间:2017/6/22
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