厦门长庚医院 整形外科
外伤性软组织内异物是一种常见临床急症，取出异物的关键在于定位是否准确。目前相关文献报道1-3临床常采用单纯X线透视，B超甚至CT定位都不甚理想，往往射线暴露过大，尤其是异物位置较深时，手术时间较长，出血较多，组织损伤较重。本文报告1例新式深部软组织异物取出方法：借助透光概念于术中准确定位深部软组织异物方法，同时对深部软组织异物相关文献进行复习。
1、一般资料
患者男性，46岁，因“铁片溅射致左前臂外伤半小时”就诊。入院半小时前砸打铁柱时被铁片溅射致左前臂疼痛、出血，无左上肢畸形、活动障碍，无肢体麻木感，就诊我院经急诊行左前臂正侧位X光检查显示左前臂开放伤伴软组织异物残留（图1），考虑金属异物穿通伤伴异物残留，收入院行抗生素及急诊手术探查及异物取出术。既往体健，无特殊病史。无前臂外伤史。
查体：左前臂可见长1cm斜形裂伤，斜形深度达5cm，斜形指向尺神经血管方向，伤口可见少量渗血（图2）。伤口内未见骨质外露，局部压痛明显，未触及异物感，左手各手指活动自如，末梢循环可，感觉存。完善术前检查未见明显手术禁忌，安排急诊全麻下行左前臂开放伤清创探查+异物取出术。
2、手术仪器、方法及手术过程
仪器主要为5cc注射针筒、无菌光源线、腔镜光源（LUXTEC公司生产 型号LX300氙气光源（图3）。依据术前X线摄片行体表定位，气囊式止血带加压止血下，沿原伤口及斜行道行Z字扩创，大量冲洗、止血，探查见正中神经及尺神经血管束均连续完整，但肉眼及触诊均无法探查见异物。使用无菌光源于背光状态下分别放入异物穿通范围内后可清楚探见异物，且与正常组织清晰区别（图4），分离各肌间隙，将光源置于可疑异物残留肌肉下方，开启背景光源至1/3亮度，关闭室内光源，形成光差，但因肌肉较厚无法透光，以另一20ml注射针筒轻压肌肉至透光，左右滚动后可清楚看见异物。术中完整取出异物，大小约4*5mm，质硬，薄片（图5）。术后患者恢复良好，复查X片未再见异物残留（图6）
3、讨论
人体软组织异物取出通常是以外科手术切开、直接暴露、取出异物的方式为主，但由于异物的游走性、体积短小、散在或位于血管神经危险区域等，手术切除取出困难，特别是位置较深、较小、活动度相对较大、手感不易触及的异物。传统手术取软组织异物并发症多、失败率高、病人痛苦，异物取出率为70.59%4。有学者认为，金属异物残留软组织内如不出现症状，可让异物存留不必强求取出5。但异物穿入人体软组织，除了直接挫裂伤、疼痛、肿胀外，常引起出血、血肿，甚至形成假性动脉瘤、感染等6-8。时间较长者还可产生异物迁移继发损伤7、金属锈蚀、异物肉芽肿，甚至诱发肿瘤9-10。所以，留置金属异物对病人有害，应尽量取出。
异物取出的方法很多，关键在于定位，如X线、CT或超声等检查显示异物在软组织中的位置关系。超声检查对于金属及非金属异物定位有重要临床价值，特别是高频超声检查11-12。但超声检查异物定位是，易受组织干扰。探头接触法不同时，出现的波形有很大差异，给探查带来了一定困难。采用在透视下两针定位手术切开异物取出法13，手术创伤较大。采用X线平片定位法异物取出有一定临床意义14，对设备要求简单位，但操作要求比较高，对透视不显影的物体无法定位。采用金属网X线平片定位，在皮肤表面画出异物的投影，术前进行切口标记，但异物投影影像较随机，不适合于一些周围有重要器官的异物取出手术。汪维生等1报道位置较深的少数散在异物，可在X线透视检查下单针或双针定位法摘除，但仍有部分病例由于异物位于深部软组织，散在、多个，取出颇为棘手。目前采用的方法均各有利弊，有人尝试在透视检查下用异物钳或小号止血钳沿原伤口探查并取出异物，考虑原伤口在病人体位改变情况下创伤通道发生了扭曲，手术有一定难度。
大部分光源均处于目标物的前方向手术区域照射，即前光（前景）光源。而背景光源则是另一种照明的形式，在电子工业中常被用于LED显示上。背光式和前光式不同之处在于背光是从侧边或是背后照射，他们被用来增加在低光源环境中的照明度，以便更清晰地显示前方内容。而异物只要不透光，利用背景光源可以增加目标物显示清晰度这个优势，可以轻易用肉眼辨别出软组织中的异物，甚至是体积小、厚度薄、不易触及之异物。我科在结合术前X线初步定位，确定异物大致位置后，解剖分离肌肉、保护血管、神经等组织，并利用自制简易腔镜氙气背景光源于深层软组织后照射显示异物位置，是取出异物可靠方法。
自制背景光源在深部软组织异物取出术应用方便，总结以下优点：（1）手术可不在X线透视下进行，减少了伤口污染机会，以及不必要的X线暴露伤害；（2）不用固定体位，即使创伤通道发生扭曲改变，也可轻松找到异物；（3）腔镜现目前广泛用于各科各类微创手术中，且常规无菌消毒处理，简单易得，与无菌5cc空针筒简易组合后体积小、操作方便，利于取出间隙小的深部软组织异物；（4）异物位置显示清楚，手术准确，可以减少手术创伤、手术时间和手术并发症；（5）氙气光源可于手术室经H2O2低温消毒灭菌后反复使用，成本低，光源组合无技术难度，易操作；（6）可以广泛应用于各类显微手术，例如精索静脉曲张结扎术，借助背景光源及显微镜操作可更加清晰的分辨淋巴管和动静脉，保护动脉及淋巴管同时彻底结扎曲张静脉。总之，在深部软组织特别是不透X光之异物取出术中具有高度准确性，操作简单、成本低、安全，值得临床推广使用。
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论文作者:王敏珑1（通讯作者）普通外科,蒋寻1
论文发表刊物:《健康世界》2017年14期
论文发表时间:2017/10/9
标签：异物论文; 软组织论文; 光源论文; 手术论文; 前臂论文; 透视论文; 深部论文; 《健康世界》2017年14期论文;