邴雅珺孙涛
（甘肃省中医院，甘肃，兰州，730050）
[摘要]通过对老年糖尿病的临床观察,认为其发病多为脏腑虚衰、精气衰减、阴阳失调、瘀血阻滞和多虚少实,并针对老年糖尿病的临床特点,提出了辨证施治的要点。
[关键词]糖尿病老年临床特点
中图分类号：R259文献标识码：A
老年糖尿病是指60岁以后发生的糖尿病,包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。本病是老年人的常见病、多发病,多伴有并发症,严重地威胁着老年人的生命与健康。因此,对于老年人糖尿病的治疗及并发症的预防是一项艰巨任务。笔者从师于中甘肃省中医院老年科邴雅珺教授,通过跟师学习,对老年糖尿病的临床特点有了进一步的认识,现总结如下。
1.老年人三大特征
老年人具有三大特征。衰老:衰老可使机体储备功能、适应能力和抵抗能力下降,对疾病和药物不良反应易感性增加,使老年人的疾病和药物不良反应发生率增高。特殊性:老年人和青壮年人患同一种疾病,虽然疾病本质相同,但由于疾病发生于衰老的机体,无论在患病率、病因、病理、临床表现、诊疗及预后等方面均有与青壮年人不同之处。高危性:与青壮年人相比,老年人具有较大的危险性,表现在患病率高、并发症和药物不良反应多、手术危险性大、病死率高。
2老年糖尿病病理特点
21脏腑柔弱,精气衰减中医认为,正气虚弱是导致衰老的因素,也是老年病的主要原因。随着年龄增长,精血耗损,脏腑精气逐渐衰减。如《灵枢●天年》载:“五十岁,肝气始衰,肝叶始薄,胆汁始灭目始不明。六十岁,心气始衰,苦忧悲,血气懈惰,故好卧。七十岁,脾气虚,皮肤枯,八十岁,肺气衰,魄离,故言善误。九十岁,肾气焦,四藏经脉空虚。百岁,五藏皆虚,神气皆去,形骸独居而终矣”。五脏渐虚,脾虚不运则湿盛,气行则血行,气虚则血行不畅而瘀滞。老年人多,同时几个脏器虚衰。在数脏共虚中,关键仍在脾肾两脏。年老体衰,脾肾亏虚是老年糖尿病的内在发病基础。
22阴阳失调老年脏腑功能衰减,加之精血耗损,导致阴阳失调。阳虚不能固护于外,阴虚则不能营守于内,阴阳失调是老年糖尿病的主要内因。
23瘀血阻滞老年人五脏柔弱,消渴病程日久,气血虚弱,阴阳失调,或久病入络,终致气血运行不畅,使脉络瘀阻。瘀血既成,阻滞气血运行,使本病加重,这样就形成了消渴产生瘀血、瘀血加重消渴的恶性循环,而瘀血又是产生糖尿病各种慢性并发症的主因。
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24多虚少实邪气盛则实,精气夺则虚,从本质上看,老年病多为虚证,但由于外邪、痰饮、瘀血等因素的存在,在很多情况下不是纯虚之证,往往虚实夹杂、寒热相兼。所以,病势缠绵,恢复缓慢也是老年性疾病的一大特点。
现代医学亦认为,衰老是老年病的发病基础,其中老年人糖耐量异常与老龄高血糖、胰岛素抵抗、内分泌改变、肥胖、体力活动减少等因素是糖尿病的发病基础。
3老年糖尿病的临床特点
老年糖尿病绝大多数为2型糖尿病,临床表现很不典型。由于老年人多种敏感功能减退,故常无口渴、多饮、多尿症状。老年糖尿病患者典型症状的发生率仅占17%,故老年人首次出现糖尿病症状时,其病情往往较年轻患者为重,患者多无糖尿病知识,在体检时常规测血糖、尿糖时才被发现。多数患者首发症状常为外周神经、自主神经病变或血管、皮肤、泌尿系统出现并发症。有的老年患者甚至出现昏迷后才被诊断已为糖尿病急性并发症。因此,对于老年患者必须提高警惕,防止误诊、漏诊,临床具有如下特点。
31起病隐袭,三多一少症状不明显,易被漏诊、误诊老年人反应能力低下,自觉症状轻微易被忽视,往往因出现并发症而就诊,仅1/3的病例乏力症状明显,并可为唯一症状。其中一部分老年糖尿病患者唯一的症状就是不明原因消瘦,或不明原因的心理及精神障碍,常被误诊为恶性肿瘤或精神病。有些老年人因视力下降就诊眼科而发现患糖尿病视网膜病变,方转诊内科作出糖尿病的诊断。类似情况临床上屡见不鲜。
32容易发生并发症,病情进展快,多种疾病同时存在老年人脏器功能减退,内环境稳定性差,故一旦发病常迅速恶化,如出现酮症酸中毒、乳酸酸中毒和高渗性昏迷。老年糖尿病患者往往多系统同时患
病,如同时患高血压、冠心病、糖尿病、神经系统疾病、眼病等。其次为同一脏器同一系统同时患病,如肺结核、慢性支气管炎同时存在,必然使临床表现复杂和不典型,增加诊断和治疗难度。
33药物及不良生活习惯常影响病情,治疗的依从性差存在多种疾病,服用药物多,这样不仅药物不良反应及相互作用易于发生,而且影响糖尿病的病情,如高血压患者使用钙离子拮抗剂、利尿剂后,可
使患者的血糖受影响,从而影响糖尿病的病情观察。另外,由于受许多社会心理因素影响,一些老年糖尿病患者饮食控制相当困难,任意性很大。由于患者记忆力差,不能按时服药,定期检测血糖很难准确反映治疗效果。
34缺乏糖尿病知识,病情容易反复,康复较慢大部分老年人对糖尿病缺乏了解,盲目用药,不了解药物适应证及不良反应,图省事省钱,凭着广告去药店买药,结果使疾病缠绵难愈,疗程延长。患病期间老年人受情绪、饮食等干扰,也会影响疗效。
4老年糖尿病临床诊断治疗应注意的几个方面
41老年人是糖尿病的高危人群老年人患糖尿病可以完全无症状,具有糖尿病典型症状的患者仅占1/4~1/3,而更多的患者是常规查体时发现。因此,老年人出现乏力、体重下降、脑血管意外时均应想到患本病的可能。
42对糖尿病并发症保持警惕老年糖尿病多数以外周神经或自主神经变为首发症状,如阳痿、尿不能完全排空而引起泌尿系感染、外周感觉迟钝或消失、手部小肌肉萎缩等,有的出现血管、皮肤并发症甚至出现昏迷时才被诊断为糖尿病急性并发症。
43兼顾老年人的生理特点老年人往往肾动脉硬化,肾小球滤过功能降低,肾糖阈增高,如果不测定空腹或餐后血糖,仅凭尿糖定性,常易漏诊。葡萄糖耐量试验随年龄的增长而降低,故老年人本身即
存在生理性糖耐量降低现象。所以,在用此试验作为诊断依据时,应考虑到老年人的生理特点,若用青壮年人的标准来诊断老年患者,必然会把一些糖耐量本属于正常的老年人误诊为糖尿病。
44中医临床辨证治疗的特点根据老年糖尿病多虚多瘀、虚瘀互见的特点,故采用补虚固本、祛邪治标、标本兼治之原则,健脾补肾、活血化瘀应贯穿于治疗始终。攻不伤正,补益宜缓,临证用药即使热象明显,亦不可过用苦寒,以免败胃伤阴;虽有阳虚之象,亦不可过用温燥,防止助热耗阴;化瘀通利之品宜适度,以免加重本虚,时时注意顾护正气。
论文作者:邴雅珺孙涛
论文发表刊物:《世界复合医学》（下）2015年第1卷总第4期
论文发表时间:2015/7/10
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