当前城市低保家庭的医疗困境——以部分城市为例，本文主要内容关键词为：城市论文,为例论文,低保论文,困境论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：C913.7 文献标志码：A 文章编号：1009-1971(2007)02-0053-06
中国城市低保家庭是一个特殊的社会群体，他们的物质生活和精神生活极其贫困，成为社会的弱势群体。导致他们沦为这种弱势局面的因素相当复杂，但有一点是值得我们注意的，那就是低保家庭的医疗困境。他们长期陷入这种困境不能自拔，因病致贫、因病返贫的现象非常普遍。我们的国家正在进行医疗体制的改革，并在努力构建一个社会救助体系，但从目前的效果看，改革还不算是成功的，医疗资源的分配仍然不均衡，广大的低保对象还是不能摆脱医疗上的贫困。这种现象的存在与党和政府正在倡导的构建社会主义和谐社会的目标是不相符的，构建一个以政府为主导、社会为主体的救助体系，解决低保家庭的医疗困境，帮助他们重返主流社会是政府义不容辞的责任，也是构建社会主义和谐社会的必然要求。
为了摸清当前广大城市低保家庭的患病就医情况，了解他们的医疗需求，为建立针对城市贫困人口的医疗救助制度提供必要的参考，民政部于 2004年8月份组织了一次对部分省会城市低保家庭患病就医情况的调查。为了保证数据的代表性和有效性，本次调查对所选城市的地域和经济条件都作了充分的考虑，最后抽取了哈尔滨、济南、武汉、南昌、南京、长沙、郑州、西安、呼和浩特、合肥十个省会城市部分低保家庭作为调查对象，对他们的患病情况、就医情况、费用承担情况等各个方面作了详细的调查。本次调查采用问卷的形式，在社区和低保对象的选择上采用随机抽取的方法，按计划每个城市发放1000份问卷，在实际调查过程中稍有出入。就笔者所掌握的八个城市的调查数据来看，问卷的有效收回率较高。其中收回率最高的城市为郑州市，收回率高达98.3%，而最低是南昌市，其收回率也达到了84.3%。
在本次调查的基础上，笔者还于2005年1月份对部分低保家庭进行了后续调查。调查采用问卷和访谈相结合的方式，调查内容也扩展到了除医疗以外的低保家庭的其他基本生活状况。通过调查取得了一些有价值的资料。在这两次调查之前，社科院等机构和一些学者已经进行了多次关于城乡贫困人口医疗问题的调查，再结合本次调查的数据，我们会得到这样一个基本信息：城市贫困人口的医疗困境是一个长期的问题，无论什么时候对城市贫困人口进行调查，都会发现他们中存在严重的医疗难题。以前的数据毕竟代表过去，不能很好地说明当前的问题，那么从国家正式要求在城市建立最低生活保障制度以来，已经有七年的时间了，城市中的低保家庭到底是什么情况呢？或者说他们离脱离贫困还有多远呢？他们的医疗难题到底得到多大程度的改善呢？从这次调查的数据来看，城市低保家庭的医疗现状并不乐观，主要存在如下几方面的问题。
一、城市低保家庭中患病比例较高
城市低保家庭是中国社会中的一个特殊群体。他们日常生活的贫困不仅体现在维持最低生活所需的物质资料的贫困上，而且还表现在对医疗、教育等资源占有的缺乏以及由此引起的精神生活的贫困。物质生活和精神生活的贫困以及缺少最起码的医疗保健服务使得低保对象很容易患上各种疾病。从本次调查的八个城市来看，低保家庭中患大病和常见病的比例见表1。
从表1的这组数据看，城市低保家庭中的患病比例是相当高的。单就患大病的比例来说，在八个省会城市中，除郑州市外，其余七个城市的比例都超过了20%，呼和浩特和哈尔滨市还达到了 30%以上。患常见病的比例也基本达到或超出了 20%，个别城市如哈尔滨市还达到了30%以上。就八个城市的平均值来看，患大病的平均比例为 25.19%，患常见病的平均比例也达到了24.35%，两者相加就可以得到八个城市的平均患病比例为 49.54%。根据这组数据我们可以估计，在全国的省会城市中，目前贫困人口的患病比例基本上能达到一半。2005年5月份，中共南京六合区委党校的陈志发对南京市江北地区城镇进行的一次关于低保家庭生活情况的调查也很好地说明了这一点。据调查统计，在低保对象中，60岁以上体弱老人占26.2%。患有不同类型残疾的占29%，其中完全丧失劳动能力的占8.7%，部分丧失劳动能力的占20.3%。自身身体状况较差的占70%，患有慢性病的有50.2%，长期患大病的有16.7%[1]。城市低保对象对自己和家人的健康状况忧虑最多。由于这两次调查的对象主要是省会城市的低保家庭，他们的经济条件相对来说要比其他广大的中小城市（尤其是中西部的城市）优越，也就是说一半的比例可能是比较保守的数字，实际数字可能要超出这个比例不少。另一项根据家庭数和患病人数计算出来的数据也许更能证明目前城市低保家庭的患病比例是令人担忧的，这项数据显示，八个省会城市平均每个家庭患大病人数为 0.67个。也就是说，在城市中每不到两个低保家庭就会有一个患大病的。这项数据还没有把常见病人数计算在内，如果考虑到这个因素，那么城市低保家庭中就可能每家每户都有患病的。综合前面这两项统计数据，我们就会清楚地认识到，目前城市中低保家庭的就医问题已经到了不能再拖的地步了。
二、城市低保家庭中，“因病致贫”的比例相当高
导致低保家庭陷入贫困的原因是多方面的，下岗和失业是其中的一个重要因素。而在这次调查中，笔者发现贫困问题往往是和疾病问题联系在一起的，他们之间经常会出现一种恶性的循环：疾病—贫困—无力医治—更加贫困—病情加重。一旦陷入了这样一个恶性的循环中，城市低保家庭的贫困问题就很难得到解决。从本次调查的结果来看，这种情况的确存在，而且比例相当高。
在八个城市中，除了郑州市的比例较低，占 26.33%外，其余七个城市的比例都接近或远远超过了50%，合肥市、呼和浩特市分别达到了 74.92%和74.36%，哈尔滨市更是达到了惊人的 82.11%，他们的平均值也达到了58.16%。这一组数据清楚地表明，目前城市低保家庭中“因病致贫”的比例是相当高的，也就是说，目前城市中的贫困问题在很大程度上是因为疾病造成的。另据哈尔滨工业大学尹海洁等人对哈尔滨市256户贫困家庭的调查显示，下岗或者失业并不是城市居民贫困的第一原因。调查表明，有58.8%的家庭是因为家中有病人或者残疾人而使家庭陷入贫困，或是无法摆脱贫困，排在第一位；而因下岗失业或无业而导致贫困的占36.7%，排在第二位，而这36.7%中又有41.5%是由于下岗失业和疾病双重因素导致贫困[2]。考虑到我们前面所说的疾病和贫困之间的恶性循环，这个结论并不难理解。尤其是当城市低保家庭中的主要劳动力患有疾病的时候，“因病致贫”的现象可能就会更加严重。因为从低保所保障的对象来看，除了一小部分“三无”人员之外，大部分是一些下岗或失业职工，这部分人重新就业的机会很少，只能靠一些体力劳动来维持生存，一旦他们的身体健康得不到保障，就谈不上什么劳动收入了，再加上高额的医疗费用，这些低保家庭只能是在贫困或更加贫困的泥潭里不能自拔。从这次调查的一项数据来看，男性患病率达到了48.21%，这对于解决城市居民的贫困问题增加了不少难度，因为作为国家来说，实行低保制度就是为了帮助贫困家庭渡过暂时的难关，最后的落脚点还是要回到就业上，作为家庭的主要劳动力有如此之高的患病率，的确让人担忧。
这里还需要特别指出的一种情况就是，在这次调查所反馈回来的信息中，我们发现有不少的低保家庭同时出现多名大病患者。如江西省南昌市东湖区有一户金姓的低保家庭，就同时出现两名大病患者，他的两个女儿都是左足被车轧伤，两个人每年的医疗费用合计为7万元左右，而自己的支付能力远远不能达到这个数字。对于这样“因病致贫”的特殊家庭，如果仅仅依靠低保制度来保障，不仅不能解决医疗问题，而且会使这样的家庭长时间的陷入贫困之中。至于大病和常见病同时出现在一个家庭中的情况更是常见。例如哈尔滨市有一户孟姓的三口之家，所有家庭成员都染有不同程度的疾病。户主作为家庭的男性劳动力，由于小脑萎缩而导致精神不正常，长时间生活不能自理，年需大病医疗费用为30万元。其妻子高某和儿子都患有常见病，两个人年需的医疗费用分别为3000元和2000元。再例如郑州市一户何姓的低保家庭，17岁的女儿长期患癫痫病，每年需要治疗费3185.5元，而妻子张某则患有常见病，每年需要医疗费700元左右。对于这样两个几乎所有家庭成员同时患有大病和常见病的低保家庭来说，低保金再多也是杯水车薪，解决不了任何的问题。作为社会救助政策的制定者来说，他们应该特别注意这样一些“因病致贫”的低保家庭。
三、医疗费用高、缺口大
所谓医疗困境，一个重要的表现就是医疗费用不足。这次对省会城市低保家庭患病就医情况的调查，首先要了解的就是城市低收入家庭目前的医疗费用的支出情况。我们可以来看这样两组调查数据：
表2清楚地列出了各个调查城市患大病的贫困居民年需医疗费用的总数和实际支出情况，以及医疗费用的缺口。这个表格中的数据给我们的第一印象就是城市贫困居民存在高额的医疗费用负担。单就这八个城市的总和来看，也已经超过了一个亿，那就全国几千个城镇来说，其数目之大可想而知，当然这些数字还不包括常见病的医疗费用在内，如果计算在内，最后的数字是触目惊心的。另外人均医疗费用也是相当高的，调查结果显示：合肥市的人均医疗费用高达6076元，哈尔滨市的人均医疗费用也达到了4457元，八个城市的平均值为3420.625元。这对于低保家庭来说是一笔不小的数目。从民政部对2004年全国县以上城市低保情况的统计来看，各地平均低保标准为152元，平均支出水平（平均补差水平）仅为65元。标准最高的北京市也不过分别为290元和227元[3]。照这个数字计算，除去生活消费外，很难满足医疗费用的需求。这么高的医疗费用贫困居民肯定是承担不了，那具体的情况是怎样的呢？我们对年发生大病医疗费用的比例以及费用缺口的比例进行了计算，并详细列在表中，这些百分比能更好地说明问题。先看年发生大病医疗费用一栏，在这一栏中我们可以看到，支出最多的西安市也不过只占所需医疗费用的61.19%，这个比例本来是不高的，而其他的城市又低于或远远低于这个比例，如南昌市的实际支出只占所需医疗费用的2.42%。八个城市的平均支出比例只有44.07%，还不到一半。这么低的支出比例，同时也就说明了城市贫困居民医疗费用的缺口相当大。其中南昌市的缺口最大，达到了95.76%，八个城市的平均比例达到了53.29%。医疗费用的实际支出少、缺口大，表面上反映的问题是城市贫困居民存在高额的医疗费用负担，如果我们再往深一点考虑，那就是说城市中，有相当多患病的贫困居民有病不能治疗或者说不能彻底治疗。这样说来，高额的医疗费用以及巨大的医疗费用缺口所造成的后果是相当严重的，它造成许多城市贫困居民所患疾病不能得到及时或彻底的治疗，接下去就是小病拖成大病，或者是本来快治愈的疾病由于费用的原因再次反复，甚至更加糟糕。一旦出现这种情况，如果缺乏必要及时的救助，要想摆脱贫困的纠缠，几乎是不可能的。
四、医疗费用的分担比例有待合理化
本次调查还有一个重要的任务就是，大体摸清城市贫困人口医疗费用的分担情况。我们先来看这样一组数据。
从表3中的数据看，各个城市的情况不太一样，有的甚至差别很大。如在政府补助一栏中，政府补助最多的是合肥市，比例达到了23%，最低的郑州市却只有3.05%。而在哈尔滨市中则出现了政府补助高于自负的情况，其他的几个城市的政府补助都远远低于自负。这些不同的情况说明，在有些城市中，政府已经开始意识到城市贫困人口医疗难问题的严重性，因而大幅度地提高政府补助的比例。据了解，从2004年6月1日起，哈尔滨市各医疗救助定点医院完全执行医疗救助政策，都开设了低保门诊、低保病房，按政策收治低保病人，并规定六种疾病享受大病医疗救助，大病医疗救助实行审核制，当年个人实际发生医疗费用累计超过2000元以上部分，救助最高8000元，最低5000元[4]。然而，从这八个城市的整体情况来看，政府补助的比例还是比较小，只有10.05%。我们可以估计，在全国范围内，政府的医疗救助还是有限的，即使有些城市建立了医疗救助政策，也只是处在一个试点或初级阶段，还相当不完善。到目前为止，从中央到地方还没有一部成文的关于医疗救助的法规，这与一个正在走向现代化的国家是不相适应的。与政府相关的是，对于社会动员的力度也不够，从表3我们可以看到，南昌市、西安市、哈尔滨市的社会帮扶比例小得可怜，只有千分之几，最多的也不过只有4.08%，平均值还不到2%。据民政部对2002和2003两年民政事业国家投入和社会投入的一项比较显示，2003年国家财政的投入比去年增长26.3%，而社会筹集资金则下降了30.6%[5]。所以说，目前城市贫困人口医疗费用的分担比例还有待合理化。作为医疗救助资金主要的两个来源，政府补助和社会帮扶两者之和才只有12%，这的确是一件值得政府部门深思的事情。在“其他”一栏中，我们看到其平均比例为29%，我们不太清楚“其他”的具体所指，但借款肯定是一个最为重要的方面。在政府和社会帮扶偏少，而自己又没有太大支付能力的时候，疾病患者不得不求救于亲戚朋友。作为政府部门不应该让这一比例有如此之高，借款毕竟不是一件容易的事情，如果疾病患者缺乏相应的偿还能力，即使是亲戚朋友也不会情愿把钱借出。这样的碰壁和偿还借款的压力会给疾病患者家庭带来心理和经济上的巨大负担，从此以后他们可能再也不愿到医院就医。所以说，政府部门应该及时地采取对策，调整医疗费用的分担比例，帮助贫困的疾病患者渡过难关。
五、生病不去医院看病的现象极其严重
高昂的医疗费用和经济生活的拮据，使得低保对象生病不去医院的现象大量存在。根据1998年底中国社会科学院社会政策研究中心和民政部政策研究中心在上海、天津、武汉、兰州和重庆五个城市进行的调查显示，城市贫困家庭中家庭成员患有慢性病和遗传病的要占30%～60%，但是生病时不去医院看病的要占50%～70%[6]。
另据对南京市低保人员医疗保障现状的一次调查显示，低保家庭成员平时身体不适去医院看病的仅占37.5%，大部分人因种种原因未及时就医，以致小病拖成大病[7]。卫生部在2003年9-10月份的一次调查也印证了这一现象。此次调查在全国92个县市展开，调查了样本人口193689人，调查的初步分析结果显示，2003年中国城乡居民两周患病率为14.3%，比1993年增加了0.3%。虽然患病的人多了，但看病的人却少了。据调查，城乡居民的两周就诊率从1993年的17%下降到 13.4%，住院率与十年前持平，为36%。同时，城乡两周患病未及时就诊的比例也近五成，达到 49%[8]。这一比例还是针对普通的城乡居民而言，如果是纯粹的低保对象，则会大大高于这一比例。据北京市民政发展研究中心对北京市和济南市两户低保家庭的访谈也许会更好地说明这个问题。被调查对象常某的妻子说，现在的主要困难一是看病，二是住房。常某夫妻俩人身体都存在很大隐患，常妻有风湿性关节炎和风湿性心脏病。两人现在因为经济原因都不敢去医院检查，只是自己买药吃，但生怕哪一天挺不住了，花钱的日子就到了[9]。济南市的倪某下岗后，干过两次传达室，但因为耳聋都没干长。女儿下岗后，也找过两次工作，但因为身高只有1.52米，干营业员都不合格，一直找不到工作。如此差的生活状况，使得这户家庭的女主人崔某虽然患三叉神经疼，每天早上都要发作，疼起来连话都说不了，但她坚持不去医院，“吃不起药，实在疼的不行了才吃点。有一次，大夫让吃中药，40元一眼，我们哪能吃得起？”[10]这两个案例和前面引用的几组数据相互印证了一种看似矛盾却又广泛存在的现象：多数低保对象生病却不去医院就医。
六、结论
通过上述五个方面的分析我们可以看出，城市低保家庭在医疗方面所面临的困境是相当严峻的。由于经济条件的限制，贫困人口承受疾病风险的能力极低，低保对象的患病率异常高。而同样由于经济上的拮据与高额的医疗费用，以及医疗费用分担比例的极不合理，低保对象往往会有病不医，小病拖成大病，久而久之在城市低保家庭中形成了一个难以逾越的医疗困境。低保对象长期生活在这样一个环境中，忍受着疾病和贫困反复的折磨，还要承受巨大的精神压力。这不仅体现了社会的不公平，无法显示出社会主义制度的优越性，同时还会造成一系列的社会后果。一方面，城市低保对象脱离贫困最根本的出路就是再就业，而长期的疾病缠身，又让他们难以实现再就业，这就截断了低保家庭摆脱贫困的根本之路，使得他们长期在贫困的泥潭中挣扎，在边缘化的道路上越走越远，这不仅会引起他们对这个社会的不满，从国家的救助效果上说，也不符合经济学上所说的边际效应原理，有限的资金不能取得最佳的效果。另一方面，因病所导致的贫困，往往会影响下一代的健康成长。低保家庭绝大部分是下岗失业家庭，其中35～45岁年龄阶段的低保对象又占有较大的比例，这个年龄阶段通常是家中的下一代健康成长的关键时期。他们的贫困往往会给下一代造成物质和精神上的不良影响，特别是正处在受教育阶段的子女可能会因此耽误学业。这个后果值得我们给予足够的重视，因为它不仅会影响整个中国的教育文化水平，还会导致贫困无限地延续下去，增加解决贫困问题的难度。总之，如果城市低保家庭的医疗困境得不到解决，他们就会在贫困中无休止地纠缠下去，长此以往，由于社会中的穷人与其他人在社会生活方面相对隔离，按照美国人类学家奥斯卡·刘易斯关于贫困文化的著名理论，就会产生出一种与社会主流文化相脱离的贫困亚文化。这种文化通过贫困群体内部的交往会得以自我加强，形成贫困文化的代际传递，这对整个国家的发展来说是相当不利的。根据社会学上结构—功能主义理论和角色理论，社会是一个系统，社会的每一部分都有专门的功能和专门的角色，对整体发挥着特定的作用，由此维持了社会系统的平衡稳定[11]。贫困人口作为一个群体，他们也是整个社会系统中的一个子系统，他们长期的陷入贫困，脱离主流社会，就会影响到整个社会系统的平衡，进而影响到整个社会的发展。这与正在倡导和努力构建的社会主义和谐社会是背道而驰的。同时，作为城市贫困主体的下岗失业工人，在下岗失业前他们都在社会、家庭中扮演着自己正常的角色，而陷入贫困后，他们的角色被扭曲，由于不能很好地扮演原来的角色，这给他们带了巨大的精神压力，造成了上述一系列不良的社会后果。所以，中国应该尽快采取有效的措施来缓解当前低保家庭的医疗困境。
从目前的情况看，中央和地方都在进行着一些有益的探索，试图构建一个社会救助体系，在这个体系中以城市居民最低生活保障制度为基础，包括了其他各单项的救助制度，如教育救助制度、医疗救助制度等等。应该看到，这个体系的建设正在朝着一个健康的方向前进，并取得了良好的救助效果。但是这项工作任重道远。这就要求从中央到地方的各级政府，继续深化社会保障制度的改革，在改革中发现问题，并通过改革解决问题。在改革过程中不断地进行试点、调查，不断地进行比较研究，在不断地吸取经验和克服缺点的过程中，建立一个完善的社会救助体系，尽快帮助城市低保家庭摆脱医疗困境，帮助他们重新回到主流社会中来。
收稿日期：2006-10-16