张雅湘
（广元市利州区雪峰社区卫生服务中心四川广元628017）
[摘要]目的：分析重型颅脑损伤气管切开术后护理特点。方法：对重型颅脑损伤气管切开术后患者的临床护理情况进行回顾性研究。本组重型颅脑损伤气管切开术后病人共36例，其护理措施：保持环境安静、清洁，各种治疗装置严格无菌消毒，气管套管固定、通畅，早期预防大出血及皮下积气，预防切口感染，加强气道湿化及正确有效吸痰，掌握拔管时机和方法。结果：护理过程中32例临床治愈，3例死于严重的颅脑损伤，1例发生肺部感染。结论：重型颅脑损伤气管切开术后及时、周到、有针对性的护理是防止并发症的发生，同时是降低此类病人死亡率的关键所在。
[关键词]重型颅脑损伤气管切开术护理措施并发症
中图分类号：R473.6文献标识码：A
重型颅脑损伤临床上比较常见，起病急，病情危重，均处于不同程度的昏迷状态。常发生呕吐、误吸及吞咽反射减弱或消失，气管内分泌物明显增多，治疗上首要的是保持呼吸道通畅，应早期行气管切开术。我院自2012年5月至2014年5月共收治重型颅脑损伤患者36例，现将患者气管切开术后的护理及应用体会报告如下：
1临床资料
本组重型颅脑损伤病人共36例，男性患者25例，女性患者11例，年龄19至68岁；入院后均行气管切开术，使用金属套管，套管保留时间3-28天；其中3例死于严重的脑损伤，1例发生肺部感染，其余32例临床治愈，术后均随访，随访时间3-6个月。
2护理体会
2.1环境气管切开术后病室内保持一定温度和湿度，温度最好在22～24℃，湿度应保持在80%以上，减少探视，气管切开套管口要覆盖双层生理盐水浸湿纱布[1]，病室每日用紫外线照射2次，在照射时用双层纱布遮盖病人双眼。
2.2体位头部留置引流管的患者取去枕平卧头偏向健侧位，对头部引流管已拨出病情稳定的患者可床头抬高20-30°[2]，以利于减轻脑水肿、改善通气，同时为防止坠积肺炎及褥疮等其他并发症的发生，每2小时翻身1次，采取平卧位与双侧侧卧位交替。
2.3心理护理气管切开术后很多护理操作，护理人员要耐心解释，并与其家属取得合作，关心、体贴病人。另外气管拔管后，还应鼓励患者多说话，促进声音恢复，树立战胜疾病的信心。?
2.4?气管套管的管理?严格的气管套管清洁消毒是防止并发症的关键环节[3]。
（1）气管内套管护理及气管切开处护理:当需要更换气管内套管时，应用无菌或严格消毒的内套管更换，更换时应严格无菌操作戴无菌手套，内套管每天清洗并消毒2次，每次加入适量蒸馏水煮沸10min后将内套管清洗干净，更换水后再煮15min，待干后放入内套管；（2）气管切开处，每次放入内套管前用苯扎溴氨棉球及生理盐水棉球擦拭洗净导管周围皮肤，用酒精消毒后再更换消毒纱布，防止继发感染。
2.5湿化气道，有效吸痰?脑外伤后特别是昏迷的病人咳嗽、咳痰能力下降，过度通气，人工气道呼吸，加之脱水治疗均至气道分泌物粘稠不易排出，有效合理的气道湿化，不仅能稀释痰液，湿润气道，还能抗菌、消炎，有效防止肺部感染；因此湿化是保持气道通畅的主要措施。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆我院采取的方法主要有（1）气管切开术后3d内气管内分泌物较多，另外，由于长期卧床易造成坠积性肺炎，应严格无菌操作规程，吸痰时手法要轻柔、迅速，一次吸痰不超过15s，每次间隔2～3min，吸痰负压＜40kPa，儿童＜20kPa；（2）痰液过于黏稠不易吸出时，可遵医嘱用超声雾化吸入来稀释痰液（雾化吸入配制法：生理盐水40mL，庆大霉素8万u，α-糜蛋白酶5mg，地塞米松5mg，雾化每天8h/次，每次20min），也可向气管内滴入生理盐水或0.025%α-糜蛋白酶稀释液。这样起到稀释分泌物，解除支气管痉挛，消除炎症和水肿的作用；（3）每2h翻身1次，叩击背部，有利于痰液排出。翻身时应缓慢进行，同时配合拍背，拍背应自上而上，从边缘到中央，手掌呈勺状以增加共振力量，有节律的扣击背部，操作时应面对患者，随时观察面色、心率及呼吸情况。
2.6?吸氧护理?采用持续低流量吸氧，可降低脑水肿，改善缺氧状况，一般流量为2L/min，随时观察用氧效果，缺氧改善情况。各种物品定时消毒，各项操作必须严格按无菌技术操作原则执行，防止交叉感染。?
2.7口腔护理?气管切开患者应加强口腔护理，根据病人情况，给予禁食或鼻饲全、半流质等。如果进食呛咳或食物从套管内喷出，应查明原因。口腔护理每日2次，减少口腔细菌繁殖，减少肺部感染的发生。?
2.8?加强营养?创伤后，要尽早给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，现多主张胃肠道营养，费用低效果好。按鼻饲常规护理，一旦咳嗽和吞咽反射恢复，拔除胃管，经口进食。要注意的是，给予鼻饲前应充分吸痰，且鼻饲后1小时内最好不要吸痰，以免呛咳和呕吐。
2.9安全防护对于意识不清，不愿配合或烦躁的病人，可适当采取约束措施，可用约束带固定双上肢及杜绝非计划性拔管[3]。气管切开术病人整体翻身时应使头、颈、躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度太大，影响通气而窒息。检查导管连接是否牢固，用寸带将外套管固定好，避免移位，气管外口用无菌凡士林纱布覆盖。
2.10拔管护理病情好转后应及早拔管，防止长期置管致创面发生溃疡、出血。拔管前先部分堵管24小时，如患者呼吸平稳，无呼吸困难等不适，则可全堵管24小时，患者如仍无不适，则可拔出气管套管，以蝶形胶布拉拢切口，切口即能自愈，但应密切观察患者1-2天。
3讨论
气管切开便于颅脑损伤昏迷患者清除呼吸道内分泌物，解除呼吸道梗阻，改善脑缺氧状态，降低脑水肿。作为有创伤的人工气道，空气未通过鼻腔粘膜的湿化而直接进入下呼吸道，容易造成呼吸道分泌物粘稠及干燥，痰液不能自行咳出，而使肺部感染的机会增大。因此，做好气管切开术后的护理，是防治肺部并发症的关键。特别是气管内套管两套交叉使用，消毒彻底，避免了离体超过30min，痰痂阻塞外套管的可能；气管内给药，减轻吸痰对气管粘膜的刺激，同时扩张支气管，有利于分泌物的排出；吸痰采用翻身拍背，促使痰液排入大气道，便于准确吸出痰液，避免深部长时间吸痰，有效的减少了支气管粘膜的损伤。同时做好口腔护理，加强基础护理，增强全身营养，提高机体抵抗力，合理使用抗生素等，有效的降低了肺部感染并发症的发生。在这期间护士需要严密观察病情及精心护理，因此要求护士具有丰富的临床经验，扎实的理论知识和技术操作要求。正确有效的气管切开术后护理对减少并发症的发生极为重要，进行了及时、周到、有针对性的护理，为患者进一步治疗和康复创造了条件。本组无一例因护理不当而产生严重并发症。
参考文献：
[1]王俊荣重型颅脑损伤气管切开的护理中华现代临床护理杂志2007,2(3):23
[2]郭桂英外科护理学北京大学医学出版社2003第四节颅脑损伤的护理323-324
[3]郑修霞护理学基础北京大学医学出版社2003第十七章危急病人的管理291-292
论文作者:张雅湘
论文发表刊物:《世界复合医学》（下）2015年第1卷总第4期
论文发表时间:2015/7/10
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