汤 明１ 郝衍科２（通讯作者） 王 添３ 王云龙３
（１．山东中医药大学 山东 济南 ２５００１４）
（２．山东中医药大学附属医院 山东 济南 ２５００１１）
（３．桓台县人民医院 山东 淄博 ２５６４００）
【中图分类号】Ｒ６８７．３【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０６－００１２－０１
【提要】目的：观察椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症临床疗效。方法：本研究选择了６０例腰椎间盘突出症的病人，随机分为两组，每周３０例，治疗组采用经椎间孔镜髓核摘除术，参照组采用经椎间盘镜髓核摘除术。观察患者术中出血量、术后并发症、术后下地活动时间情况，采用ＪＯＡ［日本骨科协会评估治疗分数ＪａｐａｎｅｓｅＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＳｃｏｒｅｓ］评分，评定椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的治疗效果。结果：术后所有病例手术切口均未发生感染。患者术后采用ＪＯＡ评分评定，优良率为９０％以上。结论：本研究认为椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症，在创伤大小，术中出血量、术后下地活动时间等方面，较椎间盘镜更具有优势。椎间孔镜在治疗腰椎间盘突出症中是一种理想方法，值得临床推广使用。
【关键词】：椎间盘镜；椎间孔镜；腰椎间盘突出症；临床疗效腰椎间盘突出症是临床科室如骨外科、疼痛科，腰腿痛科常见病，作者通过椎间孔镜与椎间盘镜治疗后比较，显示椎间孔镜在出创伤大小、血量及术后下地活动时间等方面有明显优势。报道如下。
１ 资料与方法
１．１ 一般资料
本研究选取我院自２０１３年１月至２０１４年１２月收治的运用椎间盘镜与椎间孔镜进行治疗的病例共６０例作为研究对象。所选６０例病人均经症状、体征、辅助检查确诊为腰椎间盘突出症，均为椎管内突出的病人，经非手术方法治疗未取得良好效果，均有下肢神经根性疼痛症状。按照随机数字表法分为治疗组和参照组，每组３０例。治疗组男１８例，女１２例，年龄１８～７２岁，平均（４４．８±３）岁，病程３个月～８年，平均（４．１±
１．３）年。参照组男１７例，女１３例，年龄２２～７６岁，平均（４９．２±３．３）岁，病程３个月～９年，平均（４．７±２．４）年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。
１．２ 方法
１．２．１ 椎间孔镜组 术前完善腰椎正侧位Ｘ线片、腰椎屈曲－后伸动力位Ｘ线片、腰椎ＭＲ平扫和ＣＴ平扫。手术采用局部麻醉，辅以基础麻醉。患者取俯卧在腰桥上的体位，可选用Ｗｉｌｓｏｎ支架或胸前、两侧髂前上棘垫以软垫来腾空腹部，降低腹腔压力，减少术中静脉出血。也可选择健侧卧位，腹部垫高。根据术者习惯选择侧卧位或俯卧位，我们一般选择侧卧位。调整Ｃ臂Ｘ线机，手术在前后位透视下进行。首先沿着脊突标记正中线，然后标记髂嵴。如果是Ｌ５／Ｓ１突出，进针点一般要旁开中线１２－１４ｃｍ，Ｌ４／５突出旁开１０－１２ｃｍ，Ｌ３／４突出要旁开８－１０ｃｍ，注意避开髂嵴。当Ｃ型臂侧位透视时，用一个长的器械，如髓核钳，帮助确定进针路线。自进针点到髓核体表投影，画一条进针路线。确定向腹侧穿刺的进针角度。常规消毒铺单，用利多卡因对进针点皮肤及皮下组织逐层浸润麻醉。沿定位好的最佳进针轨道，以合适直径和长度的穿刺针刺入，进针过程中也可进行浸润麻醉，穿刺针方向朝向病变椎间盘中心的前内侧面。切开进针点皮肤约７ｍｍ。沿穿刺针内芯通道插入细长的导丝至椎间盘内，拔除穿刺针。在导丝引导下将钝的组建变细的组织扩张器插入，建立工作通道。用髓核钳掏净椎管内和椎间隙的髓核组织，可以用射频进行纤维环开口的扩大，切除阻碍髓核取出的纤维环。用射频双极刀彻底止血。直至见到神经根有良好的自主搏动，才可以结束手术。术后２４小时内卧床休息，鼓励患者早期加强下肢及腰背肌功能锻炼。２４小时后佩戴腰围下地活动。
１．２．２ 椎间盘镜组 给予椎间盘镜手术。采用硬膜外麻醉。患者取俯卧在腰桥上，手术区域常规消毒铺巾。依据体表标志初步判断椎板间隙体表投影，在病变椎间隙患侧距棘突连线旁开１ｃｍ处以穿刺针垂直刺入椎旁肌，避免插入过深进入椎板间隙而造成损伤神经根，以Ｃ臂Ｘ线机透视定位，以穿刺针正冲椎间隙为准。再以穿刺点为中心做一长约１．８－２．０ｃｍ的纵向切口。沿穿刺针穿刺通道逐次将扩张器置入达到椎板，再插入工作通道，工作通道横断面上应大致与棘突平行、与椎板垂直。注意将手术通道管内口抵住椎板并固定．以阻止椎板外软组织进入手术视野。将椎间盘镜通过导光索连接到冷光源主机，对白并调节白色平衡，确保镜下的良好视野。到了椎管内就要检查神经根和硬膜囊，用剥离器小心剥离神经从而充分显露突出椎间盘。用剥离器探查病变椎间隙和是否存在纤维环破口。注意避免损伤椎管内静脉，以免造成出血影响手术操作。使用直髓核钳和角度髓核钳摘除突出椎间盘。术后可以使用神经营养药、活血化瘀、脱水消肿药物以减轻术后症状和加速神经功能恢复。注意加强对患者功能康复锻炼指导，术后１天后在床上做直腿抬高练习，３天后行腰背肌功能锻炼，１周后出院并可带腰围下床活动，３个月内应限制过度活动和剧烈活动［１］。治疗后对两组患者进行ＪＯＡ评分，比较疗效。
１．３ 疗效评价标准［２］：
（１）优：症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均恢复，并能恢复原来的工作和生活。
（２）良：症状基本缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能基本恢复，基本能恢复原来的工作和生活，但有时需要休息。
（３）可：症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能部分恢复，不能恢复原来的工作和生活。
（４）差：治疗无效或症状加重，体征无改善，明显影响生活。
１．４ 统计学处理 统计结果采用ＳＰＳＳ１６．０统计学软件进行数理统计，计量资料采用ｔ检验，以Ｐ＜０．０５为存在统计学差异。
２ 结果
２．１ 手术时间、出血量。由上表２可知，患者术后１个月的功能评价，其中优１１例，良４４例，可１例，差４例。ＭＥＤ优良率９０％，ＰＥＬＤ优良率９３．３％。提示：突出型腰椎间盘突出症患者经ＭＥＤ或ＰＥＬＤ手术后的优良率均达到９０％，均可作为治疗突出型腰椎间盘突出症患者的理想方式。
提示：１．在手术时间上分布经ｔ检验，椎间盘镜、椎间孔镜两种分型之间比较，Ｐ＝０．５７６＞０．０５，无统计学差异；２．在出血量上分布经ｔ检验，椎间盘镜、椎间孔镜两种之间比较，Ｐ＝０．０２＜０．０５，有统计学差异；３．患者在术后下地时间上椎间盘镜要求术后７天下地，椎间孔镜要求术后２４小时，由于不符合正态分布无法行ｔ检验。但是很明显，椎间孔镜下地时间较椎间盘镜早。
３ 讨论
腰椎间盘突出症的发生主要是因为椎间盘变性、纤维环破裂，导致突出物压迫神经根［３］，有关文献报道，目前大约百分之十到二十的人患有椎间盘突出且多见于青壮的男性。腰椎间盘突出会严重影响到患者的生活与工作，严重影响患者的生活质量。
手术治疗的效果均已得到公认，其操作的根本准则是对神经根进行解压，同时切除突出椎间盘髓核［４］。而传统手术，对椎体损伤较大，术中出血较多，卧床时间长，并发症多等缺点。而近年来逐渐兴起的多种手术方式，现微创手术椎间盘镜及椎间孔镜均为比较理想的手术方式。在严格把握手术适应症和熟练操作的情况下的治疗效果亦令人满意。是值得推广和发展的治疗腰椎间盘突出的手术方式。
本研究显示，椎间盘镜于椎间孔镜在治疗突出型腰椎间盘突出症患者优良率都达到９０％以上，于传统手术相比都具有手术创伤小，手术时间短，出血少、卧床时间短等优点，但是椎间孔镜在出血量及卧床时间上更具有明显优势，值得临床推广。
参考文献
［１］ 沈翔．后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症５０例报告［Ｊ］．医学信息，２０１１，２４（９）：４７７１－４７７２．
［２］ 陈良．椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症４２例临床观察［Ｊ］．长春中医药大学学报，２０１０，２６（３）：４０１．
［３］ 张建军，石毓梅。腰椎间盘突出症术后护理体会。中国现代药物应用，２０１０，４（２０）：２０１－２０２。
［４］ 胡有谷．腰椎间盘突出症．第三版．北京：人民卫生出版社，２００４．
论文作者:汤 明１ 郝衍科２（通讯作者） 王 添３ 王云龙３
论文发表刊物:《健康必读》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/8/14
标签：椎间盘论文; 术后论文; 手术论文; 腰椎间盘突出论文; 患者论文; 腰椎论文; 统计学论文; 《健康必读》2015年第6期供稿论文;