望奎县人民医院 152100
摘要：目的：研究分析尼可地尔对慢性充血性心力衰竭患者心脏功能的影响。方法：此次研究的对象是选择92例慢性充血性心力衰竭患者。将其临床资料进行回顾性分析，并随机分为尼可地尔组和常规治疗组。常规治疗组采用常规抗心衰治疗，尼可地尔组在常规治疗的基础上加用尼可地尔。分别检测两组患者治疗前后左室舒张末期内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）及左室收缩末期内径（LVESD），测定两组治疗前后6 min步行距离。结果：与常规治疗组治疗后比较，尼可地尔组LVEDD、LVESD明显减小，LVEF和6 min步行距离明显增加（P<0.05）。结论：在常规治疗的基础上加用尼可地尔可进一步改善慢性充血性心力衰竭患者的心功能。
关键词：慢性充血性心力衰竭；尼可地尔；6 min步行试验
[Abstract] Objective：To study the effects of nicorandil on cardiac function in patients with chronic congestive heart failure. Methods：the study selected 92 patients with chronic congestive heart failure. The retrospective analysis of the clinical data，were randomly divided into nicorandil group and routine treatment group. The conventional treatment group was treated with conventional anti heart failure treatment，nicorandil group on the basis of conventional treatment combined with nicorandil. The left ventricular end diastolic diameter（LVEDD），left ventricular ejection fraction（LVEF）and left ventricular end systolic diameter（LVESD）were measured before and after treatment in two groups，and 6 min walking distance were measured before and after treatment in two groups. Results：compared with the conventional treatment group after treatment，nicorandil group，LVEDd，LVESD significantly reduced，LVEF and 6 min walking distance increased significantly（P < 0.05）. Conclusion：on the basis of conventional therapy plus with nicorandil can further improve the heart function of patients with chronic congestive heart failure.
[Key words] chronic congestive heart failure；nicorandil；6 min walking test
慢性充血性心力衰竭是各种原因导致的心功能下降后期患者心功能发生失代偿的表现，是多种心血管系统疾病的最终转归，死亡率高，严重影响人们的身体健康。尼可地尔（nicorandil）是硝酸盐的烟酰胺衍生物，是一种新型钾通道激活剂，具有扩张动静脉、冠脉，增加心肌供血，降低心脏负荷，保护心肌等多重作用，笔者所在医院采用口服尼可地尔治疗慢性充血性心力衰竭患者，观察其临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2010年10月-2012年9月笔者所在医院收治的92例慢性充血性心力衰竭患者随机分为尼可地尔组47例和常规治疗组45例。尼可地尔组男31例，女16例；年龄42～69岁，平均（54.7±3.2）岁；病程1.8～6.2年，平均（4.2±1.6）年；NYHA心功能分级：Ⅱ级24例，Ⅲ级15例，Ⅳ级8例；冠心病23例，高血压心脏病19例，扩张性心肌病3例，风湿性心肌病2例。常规治疗组男32例，女13例；年龄41～66岁，平均（51.3±4.2）岁；病程1.4～6.4年，平均（4.0±1.9）年；NYHA心功能分级：Ⅱ级26例，Ⅲ级13例，Ⅳ级6例；冠心病22例，高血压心脏病20例，扩张性心肌病2例，风湿性心肌病1例。两组患者年龄、性别、病程、基础病及心功能分级等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准 所有患者均符合2007年中华医学会心血管病分会慢性心力衰竭诊断标准[1]，具体如下：（1）有心血管病的基础病；（2）有典型的慢性心力衰竭的症状和体征；（3）病程大于6月；（4）超声心动图示左室射血分数≤40%；（5）受试者知情，自愿签署知情同意书。
1.2.2 排除标准（1）半年内有急性心肌梗死或不稳定型心绞痛；（2）严重感染；（3）肝脏、肾脏功能不全；（4）精神行为异常；（5）孕妇和哺乳期妇女。
1.3 治疗方法
两组患者根据心功能分级标准均给予常规抗心衰治疗措施，包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂等药物进行综合治疗。尼可地尔治疗组在上述治疗的基础上给予尼可地尔片（喜格迈，日本中外制药株式会社生产），口服，5 mg/次，3次/d，持续3个月。
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1.4 观察指标
1.4.1 超声心动图 超声心动图检查使用PILIPS SONOS 5500彩色多普勒超声显像仪，探头功率8 MHz，固定专人操作，所有患者于治疗前后行超声心动图检查测定左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD），左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）和左心室收缩末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVESD）。
1.4.2 6 min步行试验 6 min步行试验（6 minute walk test，6MWT）参考Zugck等使用的方法，选择一段长约30 m的无人干扰的病房走廊作为受试场所，标定起点和折返点，两端及中间各放一把椅子，用着标记和让患者休息用，准备必要的测试设备。受试者试验前2 h内避免剧烈运动，测试结束时测量并记录受试者的6 min步行距离。
1.4.3 观察心率、血压及不良反应 观察患者治疗前后在安静状态下的心率、血压的情况。心率的测量：患者在静息状态下听诊1 min；血压的测量：患者取坐位，使用同一固定立式标准水银血压计，固定同一人员测量患者右上肢坐位血压，测量前患者休息10 min。并将患者出现的不良反应做好记录。
1.5 统计学处理
本文应用统计学软件SPSS 12.0对数据进行分析统计，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后超声心动图指标的改变
治疗前两组LVEDD、LVEF及LVESD比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组LVEDD、LVEF及LVESD均比治疗前有改善（P<0.05），治疗后两组间LVEDD、LVEF及LVESD比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组6MWT比较
治疗前两组患者6MWT比较差异无统计学意义（P>0.05），两组治疗前后自身比较，患者6MWT均较治疗前明显增加（P<0.01），且尼可地尔组患者 6 min 步行距离较常规治疗组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 不良反应
常规治疗组治疗后1例在安静时出现窦性心动过缓，治疗前后血压无明显变化，1例出现疲倦；尼可地尔组治疗前后心率、血压无明显变化，有1例面目潮红，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。患者均能耐受不良反应，不影响治疗。
3 讨论
6 min步行试验（6 minute walk test，6MWT）是指在特定的环境通过测量患者在6 min之内步行的距离来评价患者的心肺功能。1985年，由Guyatt等[2]正式提出6分钟步行试验。2002年、2005年及2007年ACC/AHA颁布的《慢性心衰诊断和治疗指南》中明确将6 min步行试验做为心功能评定的一项指标。此方法简单、安全、易行、重复性和可靠性强，耗资少，简便，判定较细致，运动量接近日常活动量，易为患者接受，更能反映患者的功能状态，已成为一种值得推荐的心力衰竭治疗效果的评价指标。1998年，我国已将6 MWT纳入《心血管药物临床试验评价方法的建议》，作为CHF患者药物治疗效果的评价指标。目前已经证实了6 MWT在慢性心衰患者人中对心功能和疗效评估的实用性[3]。
慢性充血性心力衰竭指因各种不同的病因引起心脏各种结构或功能的改变，导致心室充盈和（或）射血能力受损，发展到使心排血量在循环血量与血管舒缩功能正常时不能满足全身代谢对血流的需要，从而导致具有血流动力学异常和神经激素系统激活两方面特征的临床综合征。心力衰竭时，心肌细胞和组织的重塑，心脏的结构也将发生变化，心腔的容积发生扩大，从而使心脏的收缩、舒张功能下降，导致心功能的恶化。我国的《慢性心力衰竭诊断治疗指南》指出，心力衰竭的治疗目标不仅要改善症状，提高生活质量，更重要的是防止和延缓心室重构的发展，从而降低心力衰竭患者的病死率和住院率[1]。
尼可地尔是一种烟酰胺衍生物，化学名：N（2-羧乙基）烟酰胺硝酸盐（酯）。是一种钾离子通道开放剂。本实验表明尼可地尔治疗组LVEF值提高，LVEDD减少，6MWT提高，提示心功能提高，心肌收缩力增强，运动耐力提高较明显，LVESD减少，提示减轻了外周阻力。结合尼可地尔的药理作用，可能的机制如下：（1）激活心肌平滑肌上ATP调节的K+通道，使K+外流增加，电压依赖性钙通道的活性降低，Ca2+内流减少；引起细胞膜超极化，导致电压依赖性Ca2+通道关闭，促进Na+-Ca2+交换而使细胞Ca2+外流增加，使缺血区心肌收缩力减弱，血管平滑肌舒张，血管阻力下降，减轻缺血时心肌组织受损，从而改善心脏重构及泵血功能，（2）通过激活细胞内鸟苷酸环化酶，使环鸟苷酸细胞水平增高，导致血管平滑肌松弛，血管舒张，降低心脏前后负荷，从而改善心衰患者的心功能，抑制心室肌肥厚，并能够在一定程度上逆转心室的重塑[4]。（3）对动、静脉有扩张作用，使心脏的前后负荷减轻，随着负荷的减轻，心脏功能得到改善。（4）拮抗ADP诱导的血小板聚集，降低血液黏滞度，改善缺血区微循环，改善顿抑心肌的供血，挽救一部分濒死心肌，抑制心室的重塑[5]。（5）可使左室舒张末压及肺毛细血管楔压降低，并伴有心输出量和左室射血分数增加，从而提高心功能，提高患者运动耐量。患者安静时治疗前后心率血压无明显变化，反映心肌耗氧量无明显变化。治疗中患者未出现明显不能耐受的不良反应，说明尼可地尔安全、有效。
综上所述，通过实验证明钾离子通道开放剂尼可地尔可以抑制慢性心衰患者心室的重塑，改善心脏泵血功能，从而提高心功能，值得临床应用。由于本研究样本量偏小，观察时间尚短，更确切的结论尚需大规模临床验证。
参考文献：
[1] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，12（15）：33.
[2] Guyatt G H，SHullivan M J，Thompson P J，et al. The 6-minute walk：a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure[J].Can Med Assoc J，1985，132（8）：919-923.
[3] 张忠玲，毛静远.6分钟步行试验在慢性心力衰竭中的应用思考[J].吉林中医药，2011，31（7）：629-632.
[4] Simon S，Charles H，Maythem S.Long term oral treatment with nicorandil prevent the progression of left ventricular hypertrophy and preserves viability[J].J Cardiovasc Pharmacol，2005，45（4）：333-340.
[5] 周温.尼可地尔治疗冠心病慢性心力衰竭疗效观察[J].海南医学，2012，23（4）：18-20.
论文作者:杨光
论文发表刊物:《健康世界》2016年第13期
论文发表时间:2016/8/26
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