河北省人民医院风湿免疫科 050051
摘要：目的：干燥综合征（SS）是一种主要累及外分泌腺的慢性、系统性、自身免疫性疾病，除口腔唾液腺外，消化道黏膜、胰腺、肝脏和胆道也存在大量外分泌腺，亦可出现腺体淋巴细胞浸润相应临床表现。干燥综合征胃肠道受累主要表现为腹部不适，腹痛、腹泻等[1，2]。卟啉病是一种因血红素合成过程中相关酶缺陷引起的以腹痛、皮肤损伤、精神症状为主要表现的代谢性疾病[3]，分为遗传性和获得性两类；根据血红素主要合成部位分为红细胞性生成性血卟啉病和肝卟啉病，后者又分为急性间歇性、迟发性皮肤型、混合型、隐匿型卟啉病[4]。该病发病率低、临床表现不特异，多以腹痛为首发症状，临床上容易被误诊漏诊。干燥综合征合并急性间歇性卟啉病更是罕见。下面就临床中发现的2 例SS合并急性间歇性卟啉病患者诊断及治疗进行报道。
病例
病例1.女，28岁，主因间断腹痛2年余，口干眼干1年入院。多次因腹痛就诊于消化科，辅助检查：尿常规：蛋白质+、胆红素2+、尿胆原+。尿卟啉：阳性，细胞内锌卟啉10.3（0-4.7）ug/gHb，染色检测示PBGD基因第13个外显子突变，此突变由其父显性遗传。诊断急性间歇性血卟啉病，予高糖及营养支持治疗，腹痛缓解出院。查体：T36.8 ℃ P52次/分 R20次/分 BP120/70mmHg，结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇黏膜干燥，牙齿有裂隙，可见残留牙根。咽无红肿，双侧腮腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率76次/分，律不齐，未闻及心脏杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾未触及，莫菲氏征阴性，肝、肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢轻度指凹性水肿。辅助检查：ANA：>1：3200；核斑点型；抗核抗体谱：抗Ro-52：+++；抗SS-A抗体：+++；抗SS-B抗体：+++；眼科会诊：双眼角膜荧光染色（-），泪膜破裂时间：双眼8s；泪液分泌试验：R=2/mm，L=3/mm。唾液腺动态显像示双侧腮腺唾液合成及排泄功能均降低。双侧颌下腺唾液合成功能减低、排泄功能正常。唇腺活检示间质内散在及多灶状淋巴细胞、浆细胞浸润；诊断干燥综合征，予调节免疫治疗好转出院。
病例2.女，37岁，主因眼干8年，腰背部及下肢肌肉酸痛5天，腹痛1天入院。1天前无明显原因出现腹痛不适，无恶心、呕吐，无畏寒、寒战，无高热、黄疸，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿。既往多次住院，有口干眼干，牙齿片状脱落；辅助检查：ANA1：320，核斑点型；A-SSA（+），A-SSB（+）；唾液腺动态显像显示唾液腺合成功能减低；唇腺活检显示间质内散在多灶状淋巴细胞及浆细胞浸润。诊断干燥综合征明确。查体：T 36.5℃ P78次/分 R19次/分 BP120/75 mmHg，咽部无充血，扁桃体不大。面部散在色素沉着，舌红粘膜干燥。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆腹软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy's 征阴性。肝脾未触及肿大，脊柱无畸形，双下肢无水肿。入院后查：全腹部+盆腔CT、腹部超声及胃镜大致正常。患者尿液颜色深，阳光下暴晒，变紫红色。入院后第5天，患者月经来潮。考虑诊断：AIP可能性大，予以高糖诊断性治疗，患者腹痛缓解，复查生化各指标恢复正常，好转出院。
讨论
SS可伴有消化系统疾病，文献报道15.6%-23%的SS患者可伴有胃炎，主要为萎缩性胃炎[5]。可出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐及食欲缺乏、出血等表现，而严重缺血性肠病、肠梗阻、出血、穿孔、腹膜炎等胃肠血管炎为表现者相对少见[6]。蛋白丢失性胃肠病也是胃肠受累的表现之一[7]。
急性间歇性卟啉症（AIP）是由于血红素生物合成中第3种酶，羟甲基硅烷合成酶（HMBS）的缺乏而导致的一系列临床表现[8]。急性发作的临床标准包括，在没有其他明显原因的情况下，阵发性的各种症状组合，如腹痛，自主神经功能障碍，低钠血症，肌肉无力或精神症状。没有腹膜炎症表现的剧烈腹部疼痛，急性周围神经病变和脑病通常伴有癫痫发作或精神病，是可能的急性卟啉症的关键症状[9，10]。
此2例患者均为青年女性，反复于月经前或劳累后出现腹痛、呕吐、便秘，实验室检查示肝肾功能受损，尿液经太阳暴晒后呈酒红色。1例患者检测尿PBG阳性，行基因检测提示PBGD基因第13个外显子突变，该突变遗传自其父亲，因此明确AIP的诊断。1例患者首次发作腹痛，根据尿液颜色改变及月经期诱因，高糖治疗有效诊断AIP。此外诸如药物，并发感染和激素变化等因素可能会导致任何一种疾病。有研究显示，50%血卟啉病患者抗核抗体阳性，SS及AIP两者之间的关系值得我们进一步研究和探索。
References：
[1]Fox，R.I.，Sjogren's syndrome.Lancet，2005.366（9482）：p.321-31.
[2]Tong，L.，V.Koh and B.Y.Thong，Review of autoantigens in Sjogren's syndrome：an update.J Inflamm Res，2017.10：p.97-105.
[3]Fontanellas，A.，M.A.Avila and P.Berraondo，Emerging therapies for acute intermittent porphyria.Expert Rev Mol Med，2016.18：p.e17.
[4]Fontanellas，A.，M.A.Avila and P.Berraondo，Emerging therapies for acute intermittent porphyria.Expert Rev Mol Med，2016.18：p.e17.
[5]Ebert，E.C.，Gastrointestinal and hepatic manifestations of Sjogren syndrome.J Clin Gastroenterol，2012.46（1）：p.25-30.
论文作者:孙丽君,林玮,张风肖,刘宁
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第24期
论文发表时间:2017/12/28
标签：卟啉论文; 间歇性论文; 干燥论文; 综合征论文; 唾液腺论文; 患者论文; 阴性论文; 《中国误诊学杂志》2017年第24期论文;