新型农村合作医疗制度设计中的城乡与区域分割问题探讨，本文主要内容关键词为：城乡论文,新型农村论文,医疗制度论文,区域论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
近年来，在统筹城乡发展背景下，中国政府加大了对农村医疗卫生领域的投入。2003年启动了新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度的试点工作，2010年已基本覆盖了所有的农村居民。在覆盖面不断扩大的同时，政府财政补助金额也在逐年上升。以中西部地区为例，2003年中央财政和地方财政新农合补贴仅分别为每人10元/年；2011年中央和地方财政的补贴额合计达到了每人200元/年。“以政府筹资为主”是新农合与公社时期农村合作医疗的重要区别。
新农合制度的实施有效地减轻了农民因疾病带来的经济负担，为农民的健康风险防范起了积极的作用。据统计，截止2010年底全国参合人口数达8.36亿人，参合率为96%，新农合基金支出1187.8亿元，补偿支出受益10.87亿人次，其中住院补偿0.66亿人次，普通门诊补偿9.89亿人次①。
从无到有的新农合制度在降低农民医疗服务成本、为农民医疗服务可及性提供保障方面所发挥了积极作用。但是，必须同时看到，随着工业化、城镇化进程的日益加快，中国出现了大规模的劳动力流动，大量农村劳动力在城镇流动就业和异地就业，城乡劳动力市场和区域劳动力市场日趋一体，而新农合的许多具体政策却是以城乡及区域分割的思维为前提设计的，这种制度设计已越来越难以适应劳动力流动所带来的挑战，人为地分割了城镇居民和农村居民，造成了新的城乡二元结构，并且不利于公共医疗保障服务的区域均等化。对此问题，虽然有了一些研究(如，彭芳，2005；何军等，2007；罗桂华，2007；中共中央党校课题组，2010)，但总的来说，新农合制度的城乡及区域分割问题还没有引起学术界及政策制定者的足够重视。
本文将集中探讨人口流动背景下新农合制度设计中存在的城乡及区域分割问题。这一研究可以拓宽农村医疗卫生服务政策的研究视角，为政府改进农村医疗卫生服务政策、实现城乡统筹发展提供参考。
二、新农合制度设计中城乡与区域分割的表现
根据相关政策文件(卫生部等，2003，2007，2009)及各地的实践，新农合制度设计的基本框架可归纳为以户为参合对象、以县为管理层次、以政府出资为主要筹资来源及以逐级转诊为基本报销程序四个方面。新农合制度设计中的城乡与区域分割在这四个方面均有体现。
(一)在户籍所在地参合
根据卫生部等(2003)的政策，新农合由“农民以家庭为单位自愿参加”。这一政策规定的出发点在于防范农户参合中的逆向选择。在组织管理方面，“新型农村合作医疗制度一般采取以县(市)为单位进行统筹”，“县级人民政府成立由有关部门和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会，负责有关组织、协调、管理和指导工作。委员会下设经办机构，负责具体业务工作”。这些规定的含义即为“农户在户籍所在地参合”。各地新农合实践也确实是按照这一隐含条件开展的②。这一条件意味着，新农合在参合方面是城乡分割和区域分割的。下文的分析将显示，这一政策设计同时也构成了新农合组织管理、筹资、报销等环节城乡分割和区域分割的基础。
(二)县级统筹
新农合制度以县(市)为单位进行统筹不仅体现在组织管理方面，而且包括资金的统筹。卫生部等(2003)的政策文件规定，“各县(市)要根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度，确定常规性体检的具体检查项目和方式，防止农村合作医疗基金超支或过多结余。”也就是说，新农合资金的筹集以本县范围内自愿参合的户籍人口为基础，资金的使用也以县为单位，新农合基金在县级层面上实行收支平衡。
“县级统筹”体制显然在某种程度上适应了各地经济发展水平、人口特征、自然环境等存在的重大差异，也与现行的财政体制和政府管理能力密切相关，但不可否认，这种体制也强化了农村医疗卫生保障制度的城乡和区域分割。
(三)属地化的政府财政补助政策
新农合实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。中央财政主要对中西部地区进行补助，“由财政部根据各地区参加新型农村合作医疗的实际人数和资金到位等情况核定，向省级财政划拨”，东部地区的财政补助则主要由地方财政承担(卫生部等，2003)。
结合“在户籍所在地参合”政策、“县级统筹”政策与财政补助的相关政策规定不难发现，政府财政补助政策是“属地”化的，也就是说，对中西部地区的农业户籍参保人口，无论在何处就业，中央财政对其的补助都将进入户籍所在县的新农合基金；同样的，对于东部省份的地方财政来说，只对本地农业户籍的参保人口(以县为单位)进行补贴，而不会对来自中西部地区、在本地就业的农民工进行补贴。因此，非常明显，财政补贴并没有“钱随人走”而是以户籍地为标准，即“属地”而非“属人”。这种状况所造成的必然是财政补贴资金的城乡与区域分割。
(四)以户籍所在地为基础的报销政策
在户籍所在地参合、补助资金进入户籍所在地、在户籍所在县实行县级统筹，在这些制度安排之下，新农合实行以户籍所在地为基础的报销政策也就不难理解了。具体表现在：(1)新农合采取“定点报销”的补偿方式。由于新农合实行县级统筹，一般要求患者首先在县域范围内的定点医疗机构就诊，如有必要，必须在征得新农合管理机构批准的情况下，方可往县外更高层次的医院转诊，否则不予报销③(曹玫，2011)。(2)户籍所在地定点机构的报销比例要高于外地转诊机构。根据规定，“乡、县及县以上医疗机构补偿比例应从高到低逐级递减。原则上农民在本地县、乡定点医疗机构就诊”(卫生部等，2007)。
上述规定出发点自然有其合理的一面，即尽可能将小病留在基层医疗服务机构解决，以防止参合农户过度医疗。但毫无疑问，城乡与区域分割的参合政策、管理政策及财政补助政策，已经内生地决定了报销政策的城乡与区域分割。
三、新农合制度设计的后果
(一)理论分析
在城乡与区域分割的制度设计框架下，新农合所提供的医疗卫生服务具有了地方公共物品的属性。所谓地方公共物品，指的是其收益局限在某一个地理区域内居民的公共产品(安东尼·B·阿特金森等(中译本)，1994)。从理论上来说，按照成本—收益对等的效率原则，地方公共物品由地方政府来提供可以考虑到各个特定社区的居民对这些公共物品的不同偏好，从而是有效率的；但是，对于诸如社会福利计划等收入再分配政策，地方政府的调节能力很有限。这是因为，由于人口的迁移，由地方政府制定社会方案会使收入在其居民中重新分配，导致资源外流从而影响这类方案的效率(大卫·N·海曼(中译本)，2001)。例如，贫困地区实施福利计划的能力要弱于富裕地区，同时，如果某个地区的社会福利政策优于另外一个地区，那么，低福利地区的人口将涌入高福利地区，其结果是低福利地区由于人口外流而使其进行再分配的规模将进一步受到限制，而人口的过度增长也会使得高福利地区的社会福利负担难以承受。
在以上分析中，人口迁移是一个重要的考察变量。可以看出，如果迁移人口在不同地区都有权享有与当地人平等的权利，那么由地方政府来组织实施社会福利计划往往会是失效的；而如果迁入人口无权享有迁入地户籍人口的社会福利政策，那么就意味着对迁移者未能给予平等的对待。这就是由地方政府来分别提供社会福利计划而带来的两难境地。就中国目前的新农合制度设计来说，不仅存在城乡分割(相对于城镇社会医疗保险政策)，而且存在区域分割(具体而言是以县为单位)，在农村人口已经大量迁移的情况下，这种缺乏全国统一协调社会医疗保险政策的状况也必然面临上述两难困境。各地政府目前的应对之策就是迁入人口难以享有迁入地原有户籍人口的社会医疗保险政策。这意味着一种权利的不公平，并会带来其他一些相关联的问题。
(二)城乡与区域分割的具体后果
从上述理论分析框架出发，在人口流动和城镇化这一宏观背景下，新农合制度设计在公共医疗保障服务的城乡统筹与区域统筹方面有以下的不足之处：
1.降低了对农村流动人口的医疗保障程度。按照规定，参合患者首先必须在户籍所在县的定点医疗机构就诊，如有必要，必须在征得新农合管理机构的批准后方可往县外更高层次的医院转诊，否则不予报销，同时需要准备众多的证明材料。以所调研的河南省光山县为例，县外就诊报销需要准备转院批准单、住院病历复印件、缴费票据、费用总清单、诊断证明、入出院证、合作医疗证、身份证明等材料，到光山县新农合管理中心审核报销。很显然，这种规定无疑加大了外地就业和生活的农村流动人口的医疗报销难度。目前尽管有的地方实行了对省内定点医疗机构的即时结报，但省内定点数量非常有限，省外定点更少。
报销额度也是个问题。新农合实行由县内到县外医疗机构报销比例逐级下降的政策，使得农村流动人口即便取得了户籍所在县新农合管理机构批准而在县外就业或生活所在地就诊，其报销比例也大大低于在县内就诊；而实际上，对于那些在大中城市就诊的人来说，同样的疾病所需要的医疗成本往往更高，但所能获得的补偿却更低。
作者在东、中、西部地区将分别各选一个县根据政策文件来模拟计算其报销比例④。三个县新农合制度补偿方案见表1。
本文分别以医疗费用为10000元、30000元及50000元，且除起付线外没有任何额外不可报销费用为例计算所选定的东中西部各县新农合制度实际报销比例(见表2)。三个县的乡镇卫生院和县医院的报销比例都较高，乡镇卫生院的报销比例在70%左右，县医院的报销比例在60%。而三个县级以上医院的报销比例都较低，最高的唐海县也只有不到50%，最低的凤县只有不足40%。
另据作者开展的对641名在京务工的外地农民工的专项调研，受访者过去一个月中生过病的有15.7%，住过院的有6.8%；患病受访者中，平均医疗金额是1116.9元，但平均有92.7元从新农合获得了报销，仅占8.3%，其余超过90%的费用自付。由此可见，农民工特别是跨省务工的农民工难以从新农合政策中受益。
2.不同区域的参合农户受益不平衡。不仅不同省份的新农合筹资水平存有较大差异，在县级统筹政策下，不同地区的补偿模式、报销范围及报销额度均不一致。这也会带来参合农户受益的不平衡。
表3是我国东中西三大区域新农合人均筹资及受益人次的情况。可以看到，东部地区的人均筹资及年人均受益次数均显著高于中西部地区⑤；特别值得注意的是，中部地区的年人均受益次数与东部地区的差距要明显大于其人均筹资额与东部地区的差距。例如，2009年中部地区的人均筹资水平是东部地区的76%，而人均受益次数则仅为东部地区的42%，其他年份的状况与之类似。这应该与中部地区农村流动人口大量外出就业而导致的受益人口减少有一定关系⑥。
3.不利于新农合基金的管理与风险防范。新农合基金的使用有明确的规定，即新农合基金的使用要坚持“以收定支”的方式，要求当年筹集的合作医疗统筹基金结余一般应不超过10%(卫生部等，2003)。根据大数法则，参保人口越多则对疾病概率的预测会越准确，从而对于资金支出的控制将越有把握。因此，资金统筹的层次越高，资金收支平衡状况的控制能力越强，县级统筹在这方面是存有缺陷的，它使得管理机构统筹调剂能力不足，削弱了基金保险共济、防范风险的功能。
农村人口的大量流动加剧了这一缺陷。在人口流动的情况下，缴费人数和缴费额比较明确，但受益群体及其医疗风险却不确定。由于大量缴费人口外出就业却难以享受新农合的医疗报销政策，会对各县特别是农村人口流出较多的中西部各县产生基金结余的压力。以2009年为例，按照国家统计局的估计，该年农村外出劳动力规模为1.45亿⑦，以参合率94%、人均筹资额113元(财政及个人合计)计，这部分人形成的筹资就高达154亿元，占当年筹资总额的16.3%。
从另一个角度来说，留守农村、可以相对较便利享受新农合政策的人口中，老人和儿童的比重占相当大比重，这部分人的疾病概率显然与全国农业人口总体的疾病概率不一致。根据卫生部的数据，儿童、老人和妇女的两周就诊率分别为151.9‰、259.8‰和303.0‰，均高于家庭结构正常人群的166.6‰⑧。如果以农业人口总体的疾病概率来预估基金的支出数，将会与实际情况出现一定的偏差。
以上两个因素都会使得新农合基金在管理中满足“收支平衡”要求的难度加大。表4是实施新农合政策以来各年新农合基金的实际结余比例。可以看出，2004-2008年的资金结余均远高于10%，2009年则远低于这一比例。不同年份之间的结余比例波动非常大，可见，将结余比例控制在一定范围内的难度很大。
利用2008年的相关数据就劳动力外出带来的人口结构变化对农村新农合基金的管理产生的影响进行一个简单的模拟。基本思路是，根据留守农村的家庭结构正常人群、农村留守儿童、农村留守老人和农村留守妇女的人口数⑨、就诊率及人均医疗费用和报销比例，估算新农合基金的支出额度，与该年实际筹资额⑩比较，估算一个理论上的基金结余率。限于篇幅，在此模拟过程从略，仅汇报模拟结果。
2008年全国新农合筹资总额为784.6亿元，按照本文的模拟，在农村部分人口外出的背景下，根据该年的报销政策，基金结余金额可达139.4亿元，约为筹资额的17.8%，这一结果与该年的实际结余率16%相当接近。可见，人口流动确实对新农合基金使用带来了挑战。
四、结论与政策建议
中国自2003年起开始实施的新农合制度，尽管在改进广大农民医疗保障、缩小城乡基本公共服务方面发挥了重大作用，但由于这一政策在设计中存在城乡分割和区域分割，越来越难以适应人口流动、城镇化乃至城乡经济一体化的现实情况。基于全国性的统计数据并结合若干地区的典型调研数据研究显示，目前的新农合制度设计在实际运作中对农村流动人口的医疗保障程度不足，事实上将大量流动人口排除在了这一制度的受益之外；县级统筹的管理制度，在基金的风险防控和应对人口流动方面显得过于僵化；“属地”化而非“属人”化的财政补贴机制也使得公共服务对“人”的瞄准性显得不足。所有这一切归结为一点：固化和分割的管理体系难以适用人口的流动，使公共医疗保障体系呈现出了“碎片化”的现象(11)。这一状况使得部分流动人口和失地农民难以应对疾病风险，加大了发展能力和发展机会丧失的潜在危险。
毫无疑问，目前新农合制度设计中的城乡与区域分割状况有其客观性。新农合制度是从县级试点开始而逐步铺开的，至少在试点初期以县为单位统筹是这种试点模式的一个必然选择，县级统筹也在一定程度上可以兼顾不同县之间管理体制、管理能力和社会经济状况的差异；“属地”化而非“属人”化的财政补贴机制则与中国财政体制有关，以地方财政为主补贴新农合的东部地区缺乏动力对一个来自中西部的农民工进行补贴并支持其加入工作所在地的新农合体系；另外，从技术层面来说，要在参保、管理和筹资方面完全打破城乡和区域分割状况，显然有赖于一个完备的动态信息管理和监测系统，而这一条件目前难以完全具备。
尽管有上述客观因素的制约，但并不意味着政府相关部门在解决新农合制度城乡与区域分割方面无可作为。目前，福建、浙江、河南、四川等地已经针对若干问题开展了创新试点。从全国范围来说，以下政策措施可以循序渐进地予以考虑：首先，适度放开“以户参合”政策。可以考虑允许流动人口与留守人口分别加入各自所在地的新农合体系。作为第一步，可以改以“户籍”标准参保为以“常住人口”标准参保，使常年在外的农村家庭以户为单位参加当地的新农合制度。与此同时，适当提高中西部地区流出地的财政补贴标准，以应对这些地区因此而可能带来的基金支出压力。其次，逐步提高新农合制度的统筹层次。随着新农合制度全面推开和各级管理机构的健全，可以考虑将新农合制度的统筹层次提高到省一级以适应农村人口流动的需要。此外，省级统筹还将有利于实现省域范围内的公平。再次，作为较为彻底的政策措施，应加快城乡公共医疗保障体系之间的对接和融合。初期可以考虑降低农村流动人口加入城镇公共医疗保障体系的门槛；中期则考虑省内城乡医疗保障制度的衔接和融合；最后在全国范围内实现城乡医疗制度的彻底融合，统一城乡医疗保障制度。
①数据来源：卫生部，2010年卫生事业发展统计公报
②例如，外来务工人员众多的北京市明确规定，参合对象是“本市行政区域内具有农业户口的农村居民”等。参见：北京市建立新型农村合作医疗制度的实施意见.http://www.docin.com/p-19446210.html
③近年来，为方便流动人口就诊，一些地方已经开始探索设立县外定点医疗机构、简化转诊报销程序，但总的来说还远未动摇目前的逐级转诊制度
④如果查阅各地新农合的政策文件可以发现，这三个县的报销政策在全国而言具有代表性
⑤在同一区域的不同省份之间筹资水平的差异也是巨大的，如山东省2009年新农合的人均筹资额仅为东部省份平均水平的48%，仅为上海市的18%
⑥2009年东部地区在省外务工的农民工仅占农民工总数的20.4%，而中部地区为69.4%、西部地区为59.1%。见国家统计局农村司(2010)
⑦数据来源：国家统计局农村司(2010)
⑧此处取自卫生部《卫生统计年鉴2008》中0～4岁儿童就诊率、65岁及以上老人就诊率及女性就诊率和全部人口的两周就诊率
⑨目前对农村留守儿童、留守老人和留守妇女的数量没有一个确切和权威的估计。较为认同的估计是数量，农村留守儿童是5800万人，65岁及以上的留守老人1800万人，留守妇女4700万(全国妇联儿童工作部，2008；杜鹏、丁志宏等，2004；中国共产党新闻网，2008)，合计为12500万人
⑩需要注意，这一实际筹资额包含了参合的农村外出人员的财政补助及个人缴费，而这一部分人对新农合政策的利用率却很低
(11)“碎片化”概念是学者在分析中国社会保障体系现状时首先使用的，用以反映目前存在的针对不同群体的、城市与农村分割、私人部门与公共部门分立的多种退休制度并存状况。见郑秉文(2009)
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