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【摘 要】目的：探讨D-二聚体测定在妊娠妇女中的临床意义。方法：查阅相关文献，对D-二聚体的来源、及在妊娠妇女中的临床意义做一简要概述。结果：D-二聚体在妊娠妇女中应用广泛。结论：产科广泛开展D-二聚体检测，有重要的临床价值。
【关键词】D-二聚体；妊娠；临床应用
【中图分类号】R714.25 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）7-0127-02
D-二聚体(D-D)是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。 在血浆中凝块生成早期，D-D是唯一的标志物， 反映受检者体内凝血-纤溶系统的变化，只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-D就会升高。
妊娠是一种生理过程，随着孕期的增加，特别是妊娠中、晚期孕妇，体内凝血、纤溶活性会发生明显的改变,妊娠妇女同时存在血管内皮损伤，血小板活化增强，凝血酶原激活增加，血流缓慢[1,2]，这种高凝状态有利于孕妇分娩时止血，机体为了维持凝血和纤溶系统的动态平衡，纤溶作用会相应增强，随着妊娠周数的增加，这种改变会更加明显。若此动态平衡被打破，又因孕妇血容量的生理性增加和血液粘稠度增高，则易诱发弥漫性血管内凝血( DIC) 或栓塞，甚至危及母婴生命。
有学者通过研究指出, 我国南方孕妇D-D正常参考区间高出非孕成年人正常参考值几倍甚至几十倍, 且随年龄、孕周的增长会逐渐升高[3]。
孕妇人群中，Murphy 等［4］研究发现妊娠周期D-D 水平升高可持续到产后48 h，判断妊娠的D-D临界值为224μg/L，并指出这一临界值在妊娠进程中会不断增加; 建议排除孕妇血栓栓塞的D-D临界值分别为: 妊娠前3个月286μg/L、4～6个月457μg/L、最后3个月644μg/L; 国外研究表明，D-D随年龄的增加而升高，另外也有性别、种族差异。有学者提出不同孕周D-二聚体水平又有所不同，因此最好对不同年龄段的孕妇采用不同的正常值范围，这样可以更详细、更准确的反映不同年龄层次的足月产妇临产前的D-D生理水平，赵峰[5]研究了2428例待产妇女的D-D，提示25～30 岁年龄组和31～35 岁年龄组结果差异不明显，但高于≤24 岁、≥36 岁年龄组，提示25～ 35 年龄段的凝血和纤溶活性较强，具体机制有待进一步探讨。因此，对每个待产妇女产前最好例行D-D体筛查，动态观察血浆D-D含量的变化，有利于观察病情的发展及转归，减少或避免DIC等妊娠合并症的发生，同时切勿按照一般人群的参考值进行临床结果判读。
D-二聚体的检测的临床应用
1、D一二聚体高表达可能与PTH具有相关性
妊娠期高血压综合征（Pregnancy induced hypertension,PTH）是妊娠与血压升高并存的一组疾病，发生率为5%12%［6］，近来随着对PTH的研究越来越深人, 许多学者发现D-D与的发生具有一定相关性。张艳菲（7）等对98例D-D高表达妊娠期妇女进行回顾性研究，同时收集于同期产检的孕周均在32周以后正常妊娠期妇女112例作为对照组,。结果观察组D-D体血浆浓度高于对照组(P<0.05), PTH发生率高于对照组, 提示D-D可能与的发生存在很大的相关性。且观察组产后出血、早产、胎儿窘迫的发生率高于对照组, 差异有显著统计学意义（P<0.05）。陈佩芬[8]等研究了150 例妊娠期高血压疾病患者中，产后出血组28 例，D-D值为(9. 56±11. 97)mg /L，对照组122 例，D-D值为(1.96±1.06) mg /L，与对照组比较，产后出血组D-D体水平明显升高(F =48. 61，P < 0.01)，有统计学意义。D-D定量测定对妊娠期高血压疾病产后出血预测有较高价值，以2.26 mg/L作为预测截断值较为适合。临床上可通过监测D-D, 发现异常高表达适时、合理应用解痉、扩容,改善微循环状态, 增加胎盘灌注量, 纠正组织缺氧,可一定程度上规避由导致的危急妊娠期并发症, 降低因紧急情况导致的剖宫产的发生率,减轻对母儿的伤害。
2、D一二聚体检测在临产孕妇中预测产后大出血、DIC
雷婷[9]等研究结果显示，临产孕妇组与对照组非孕女性比较，，在DIC 前期时，PT、APTT 表现不是很明显，而D-二聚体检出率高。在孕末妇女的D-D 检测中，D-D＜0.5 mg /L 一般不考虑隐匿性DIC 的发生; 在＞ 0.5mg /L 时，要动态观测，警惕风险; 在＞5.0 mg /L 时，一定要采取预先治疗措施，在孕末期妇女体内D-D 浓度越高，发生产后大出血和DIC 的风险就越高。黄荣幸[10]采用免疫发色底物法检测对照组和孕妇组的D-D和FDP的含量，并对晚期孕妇进行DIC追踪研究。结果孕妇各组D-D和FDP的含量明显高于对照组（P＜0.01），其中早孕组与晚孕组D-D和FDP的含量比较差异有统计学意义（P＜0.01），而中孕组与晚孕组D-D和FDP的含量比较差异无统计学意义( P＞0.05)，晚期孕妇中共5例发生DIC。结论 同时检测孕妇血浆D-D和FDP，能更有效地预测并早期发现DIC。在排除原发基础病、内科疾病和肿瘤等外，应结合孕产妇的临床表现和其他辅助检查结果，还需密切观察凝血功能、D-D和FDP含量等，尤其D-D＞8000ng/ml，FDP＞7.0μg/ml时，要高度警惕DIC的发生。
3、妊娠晚期超重及肥胖与D-D体的关系
孕期体重控制不满意而导致体重增加过多、体重指数高于正常，造成机体产生一系列变化。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆直至妊娠晚期，需要观察是否存在凝血功能及D-D体水平的差异。郝菁菁[11]通过对妊娠晚期孕妇进行凝血功能及D-D的分析，观察体重指数高于正常妊娠晚期孕妇者凝血功能的变化，研究了天津医科大学总医院2013年7-10月，年龄20～35 岁，孕龄38～41周待产的孕晚期初产妇180 例。其将研究对方分为三组: 正常( BMI 18．5 ～ 24． 9kg /m2 ) 、超重组( BMI 25 ～ 28． 0 kg /m2 ) 和肥胖组( BMI≥28． 0kg /m2 )。对所有调查对象均进行凝血功能及D-二聚体结果，超重组与肥胖组D-D有显著性差异( P ＜ 0.05) ，其他凝血功能检查，均无明显差异。超重和肥胖会加重凝血障碍，是诱发弥散性血管内凝血( DIC) 的高危因素，孕期应控制饮食摄入量，适度加强体力活动，控制能量平衡，合理控制体重增长，做好及早预防，有助于防止在分娩过程中发生血栓性疾病或弥漫性血管内凝血，确保妊娠期及分娩期安全。
4、D-二聚体在妊娠合并肺栓塞中的应用
肺栓塞是来自体静脉或右心系统的栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征。妊娠合并肺栓塞的发生率为0.09‰～0.70‰，是孕产妇死亡的主要原因之一。肺动脉造影是肺栓塞诊断的金标准，但属于创伤性检查，有一定的并发症和死亡风险，在临床应用上受到一定的限制。D-D体是对急性肺栓塞诊断的敏感性高达97%～100%，孕妇妊娠时体内为一个生理性的高凝状态，正常孕妇也可以出现血浆D-D升高，有学者认为，对于孕妇而言，血浆D-D水平在正常值高限的10倍以上方能诊断肺栓塞［12］。有报道D-D＞ 3200 μg /L 时，孕妇处于发生血栓栓塞的高风险。对高危孕产妇应加强产检，密切监测，必要时行超声心动图、血浆D-D初步筛查，尽早发现肺栓塞。而对于高度疑诊或确诊急性肺栓塞的患者应立即给予抗凝治疗，从而降低孕产妇的病死率及致残率。
5、D-二聚体在妊娠周期先兆子痫的意义
重度子痫前期是血管痉挛和内皮活化所致器官灌注减少的妊娠特异性综合征，但不同孕周发病的重度子痫前期临床表现多有不同。Kucukgoz Gulec 等［13］对妊娠周期先兆子痫的妊娠较正常妊娠D-D水平显著升高，且与先兆子痫的严重性呈正相关，D-D可联合原降钙素、C反应蛋白预测妊娠周期先兆子痫的发生及病情程度。王芳等[14]回顾性分析63 例20～31+6 周发病（早发组）和44 例32～36 周（晚发组）发病S-PE患者D-D，结果早发组D二聚体为（580.61±1303.22）μg/L，晚发组为（299.63±1276.21）μg/L，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。而在凝血功能指标APTT、TT、Fib、生化指标ALB、TB、Upro及其他血常规指标WBC、MPV差异均无统计学意义。32周前发病的重度子痫前期比32周后发病的子痫前期高凝状态更明显，发病越早的重度子痫前期更需要抗凝治疗。
参考文献：
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论文作者:金小丽
论文发表刊物:《河南中医》2015年7月供稿
论文发表时间:2015/10/21
标签：孕妇论文; 凝血论文; 血浆论文; 发生论文; 晚期论文; 妇女论文; 产后论文; 《河南中医》2015年7月供稿论文;