高秀芳
（山西省汾阳医院烧伤整形科 山西 汾阳 032000）
【摘要】 目的：探讨多发深度难治性压疮患者综合治疗的护理要点。方法：2013年5月至2015年7月，收治了12例多发深度难治性压疮患者，给予采取清创换药、积极治疗原发病和营养支持、VSD负压引流技术和手术等综合治疗护理措施。结果：其中7例治愈出院，1例先后3次住院治疗，并发骨髓炎全身感染后行髋关节离断截肢，2例好转后出院，2例放弃治疗出院。结论：多发深度难治性压疮临床治疗棘手，需要采取全身支持及局部治疗等综合治疗方法才可取得满意效果，术前术后的观察护理非常重要。
【关键词】 深度难治性压疮；综合治疗；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）16-0048-03
Nursing of 12 cases of multiple depth of refractory comprehensive treatment of pressure ulcers Gao Xiufang.
Fenyang Hospital, Shanxi Province, Jiexiu 032000, China
【Abstract】Objective The effects of combination therapy for multiple depth refractory patients with pressure ulcers nursing key points. Methods From May 2013 to July 2015, our hospital has depth of 12 cases were multiple refractory patients with pressure ulcers. Adopting debridement dressing, actively treating the primary disease, nutritional support, the VSD negative pressure drainage, and surgical comprehensive treatment and care measures, etc. Results Among them 7 cases were cured. 1 case has 3 times of hospitalization, concurrent osteomyelitis systemic infection after hip from the broken limb amputation. Discharged from hospital after 2 cases improved, 2 cases give up treatment discharged from hospital. Conclusions Multiple depth refractory clinical treatment of pressure ulcers, need to take the body to support local treatment and comprehensive treatment methods, such as, can obtain satisfactory effect. Preoperative postoperative observation and nursing is very important.
【Key words】The depth of the refractory pressure sores; Comprehensive treatment; Nursing
压疮是临床上长期卧床患者最常见的并发症之一，随着脑卒中、糖尿病、晚期肿瘤等慢性疾病增多以及外伤致瘫痪的患者增多，此类患者由于生活不能自理，长期卧床再加营养不良，护理不当等因素，导致患者出现大、深、周围潜行的难治性压疮，且常合并有严重细菌感染，贫血、低蛋白血症，治疗颇为棘手。一旦发生压疮，病人痛苦、医疗资源浪费、尤其是Ⅲ～Ⅳ期压疮的创面深、坏死组织多、且常合并有细菌感染，创面难以愈合，不仅增加了病人的经济费用、住院天数，还带来了痛苦、并发症、甚至死亡[1-2]。我科于2013年5月至2015年7月，收治了12例多发深度难治性压疮患者，经过采取清创换药、积极治疗原发病和营养支持、VSD负压引流技术和各种皮瓣移植术等综合治疗护理措施，取得较为满意的治疗效果[3-5]。现将护理总结如下。
1.临床资料
12例患者中，男9例，女3例；年龄36～90岁，平均年龄58.5岁；压疮形成2个月～2年；压疮创面均在2处以上，最多的达6处，均为Ⅲ～Ⅳ期压疮，创面面积最小约3×4cm，最大13×19cm，大部分压疮外口较小，潜腔较大，深达深筋膜层，其中2例伴骶尾部骨外露。
2.结果
其中7例治愈出院，1例先后3次住院治疗，并发骨髓炎全身感染后行髋关节离断截肢，2例好转后出院，2例放弃治疗出院。
3.护理
3.1 术前护理
3.1.1心理护理 由于患者截瘫、偏瘫、基础疾病重，且压疮病程长，面积大，创面多（2～6处），对患者身体和心理两方面都有很大创伤，使患者情绪低落，又担心给家庭造成的经济负担，有些家属也厌倦了照顾患者，在言语方面流露出不满，这些因素均对患者的治疗产生负面影响。护理人员应及时与患者和家属沟通，进行心理疏导。开展健康教育，让患者树立信心，家属配合治疗。
3.1.2基础护理 患者入院后即进行压疮风险评估，我们使用Waterlow评分表，从体形、皮肤类型、性别、年龄、控便能力、运动能力、饮食与食欲、组织营养状态、神经系统缺陷、手术创伤、药物治疗等方面进行详细评分，≥15分属于高度危险、≥20分属于非常危险，加强患者交接班和采取预防措施，防止发生新褥疮。给患者使用气垫床，加强翻身，每1～2小时翻身1次，并用软枕支撑骨隆突部位，根据情况，采用泡沫敷料贴减压，预防发生新的压疮。对于二便失禁的患者，可留置尿管，及时清除溢出的大便，温水擦洗肛周皮肤，可以使用造口粉、皮肤保护膜等加强局部皮肤护理，防止局部发生湿疹糜烂。本组病例均未发生新的压疮。
3.1.3基础疾病治疗护理 压疮本身不是原发病，是伴随原发病的治疗过程中出现的并发症。请相关科室协助治疗患者的基础疾病，控制患者血糖、血压。遵医嘱正确为患者用药，并监测血糖、血压变化，及时为医生提供患者动态病情变化，以调整用药，维持患者血糖、血压在正常范围。本组1例，晚期糖尿病患者血糖控制不佳，病情重治疗1周后放弃治疗出院。1例晚期脊髓肿瘤患者，原发病无法控制，治疗8天放弃治疗出院，5例高血压患者，血压控制理想。
3.1.4加强营养支持 患者由于病程长，机体消耗大，而营养支持不足，导致水电解质紊乱低钾、低钠等，并有低蛋白血症、贫血等。12例患者血清白蛋白均低，在18.8～25.6g/L,有3例贫血，血红蛋白在70g～85g/L,3例低钾、低钠。现代研究表明营养不良直接导致压疮的形成，而营养的优劣则决定压疮的预后。因此营养支持、纠正贫血及低蛋白血症等全身治疗是进一步手术治疗的基础，利于提高患者手术耐受程度及促进伤口愈合[6-7]。我们针对患者不同病情采取血浆、悬浮红细胞、人血白蛋白静脉输入，并请营养科人员协助配制静脉高营养液进行静脉营养支持。遵医嘱补液治疗纠正低钾、低钠水电解质紊乱。同时指导患者及家属营养丰富易消化饮食，请营养科人员配置肠内营养剂加强患者营养支持。不定期检测血清白蛋白，根据血清白蛋白值评价营养改善情况，监测血生化、血常规，观察患者水电解质、贫血改善情况。通过治疗12例患者水电解质紊乱得到纠正，血清白蛋白、血红蛋白指标得到有效改善。
3.1.5创面处理 良好的创面准备是修复压疮的关键[8]。慢性难愈性创面除了身体因素外，创面感染也是一个主要因素[9]，如果感染不控制，同样手术也难以成功，因此患者入院后即取创面分泌物做细菌培养，以选取敏感抗生素治疗感染。
清创换药是创面处理的重要环节，因患者病程长，一般情况差，形成慢性伤口合并感染，早期创面脓液较多，有恶臭味，故创面每日依次用3%双氧水、生理盐水、0.1%碘伏冲洗消毒，再剪去坏死组织并以纱布覆盖包扎。湿性愈合理论认为，正常的伤口渗液包含了抗微生物物质，有保护和清洁伤口的作用，并能营造有利于伤口愈合的湿性环境[10-11]。创面清洁后的肉芽形成期应尽量维持局部的湿润环境，以促进肉芽形成[12]。根据患者和创面情况使用一些适当的湿性敷料，如藻酸盐敷料、含银抗菌敷料、泡沫敷料等。根据创面渗出情况1～2d换药1次，直至手术。
应用创面封闭负压引流技术( vacuum sealing drainage，VSD)，该技术是针对创面的一项新技术，其所利用的材料主要是生物半透膜，生物半透膜可以使开放创面的封闭效果更好，通过引流管和敷料负压作用于清创后创面，有效促进创面愈合。VSD负压引流技术对减少创面脓毒血症的发生率，在难治性压疮创面的治疗方面有着明显的优越性，提高了治愈率和患者满意度[13]。VSD负压引流技术能有效促进创面引流、肉芽生长及减轻感染，在相互贯通，分泌物引流不畅的多个压疮上应用VSD技术，较彻底地引流了深部液化组织和分泌物，并可增加创周组织血供，为进一步手术修复准备了肉芽新鲜、血供丰富的创面[14-15]。我科10例患者采用VSD负压引流技术，均取得良好效果[16]。及时处理血块、引流物等堵塞管道，保持引流管通畅，及时发现处理封闭敷料漏气，维持有效的负压状态是VSD负压引流治疗护理的关键[17]。
经上述治疗后较小、较浅的褥疮经换药治愈8处，创面明显缩小，5处创面可以直接切除缝合，局部感染控制，肉芽生长快，通过植皮愈合5处，面积大伴骨外露的深度创面，行皮瓣移植术7处。
3.1.6术前准备 肠道准备，术前3天进流质饮食，口服抗菌药控制肠道细菌繁殖，术前晚和术晨清洁灌肠。常规备皮、备血，禁食禁饮，对于高位截瘫患者可不实施麻醉。
3.2 术后护理
3.2.1一般护理 根据麻醉方式给予相应麻醉后护理常规，观察生命体征，观察局部敷料渗液情况。保持病室安静、整洁，室温23～25℃，禁止在病房内吸烟。注意保暖，局部可用灯烤保暖，注意距离皮瓣30～50cm，防止发生皮瓣烫伤。留置引流管时，保持引流管道通畅，防止扭曲、受压、预防管道脱落。做好基础护理及大小便护理。
3.2.2皮瓣的观察护理 皮瓣成活是手术成功的主要标志，严密观察皮瓣，及时发现血运障碍和其它并发症，及时处理，是术后护理的重要环节。
3.2.2.1血运障碍的观察护理：血液循环障碍主要发生在术后第一个24小时内及术后3～4天之内，术后1～2天每30分钟～1小时观察1次，以后每1～2小时观察1次，5日后可改为每日观察4～6次。主要观察皮瓣温度、颜色、毛细血管充盈度和肿胀情况。皮瓣红润饱满，且有一定张力和弹力，温度与正常皮肤接近或稍高0.5～1℃，毛细血管充盈良好，皮瓣边缘渗出不多，次情况属于正常。如皮瓣血运障碍要立即通知医生及时处理。如皮瓣呈暗灰色、皮温低，无张力、无弹性，说明动脉供血不足，可以采取保温、镇静、止痛、补充血容量，应用扩容及疏通微循环，扩张血管药物。如皮瓣颜色青紫，皮温低，较正常低2～3℃，肿胀明显，水泡形成，皮瓣创缘渗出多，说明静脉回流障碍，采取抬高肢体或皮瓣远端，体位引流，用手指由皮瓣远端向蒂部按摩等方法。本组有1例游离皮瓣部分坏死，余全部成活。
3.2.2.2血肿观察护理：皮瓣下出现明显的血肿时应立即报告医生，拆除部分缝线，予以清理，必要时可用生理盐水冲洗，如有活跃的出血点应设法结扎，然后放橡皮片引流或负压引流。本组病例未发生血肿。
3.2.2.3皮瓣感染观察护理:观察皮瓣局部有无红肿、异常分泌物，异味，监测体温变化，发现感染迹象，及时报告医生，应拆除缝线，充分引流，使用敏感抗生素控制感染，加强营养，增强全身免疫力，增强抗感染能力。本组1例截瘫患者游离皮瓣发生感染坏死，经积极治疗好转出院，后因局部感染再住院2次治疗，最后感染并发骨髓炎全身感染，后行髋关节离断截肢。
3.2.2.4皮瓣撕脱：皮瓣术后妥善固定和制动时防止肢体活动造成皮瓣撕脱的必要措施，因此对患者的健康宣教非常重要，必须取得患者的正确配合。本组病例未发生此并发症。
3.3 出院指导
因以上患者均为截瘫或长期卧床，出院后如没有合理的护理，就会使压疮复发或出现新的压疮，所以对患者及家属进行相关知识的宣教至关重要，从保护皮肤清洁，下肢功能锻炼，加强全身营养，定时翻身减压，使用气垫褥，减压贴等预防措施，进行详细讲解，使患者家属掌握护理要点，防止压疮复发或出现新的压疮。
4.小结
多发深度难治性压疮的临床治疗棘手，通过多种措施综合治疗可以取得较好的效果，但花费较高，患者经济负担较大，需要强大的家庭支持。所以要积极做好宣教，普及压疮预防护理知识，预防压疮的发生。
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论文作者:高秀芳
论文发表刊物:《医药前沿》2016年6月第16期
论文发表时间:2016/6/22
标签：创面论文; 患者论文; 负压论文; 营养论文; 难治论文; 敷料论文; 局部论文; 《医药前沿》2016年6月第16期论文;