（泰兴市人民医院体检中心 江苏 泰兴 225400）
【中图分类号】R473.76 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）35-0298-02
咽瘘是指唾液潴留于皮下或切口下组织，形成脓腔向皮肤破溃，造成喉咽、食管腔等与皮肤相通而形成的窦道。咽瘘是全咽切除术后较常见的并发症之一，其发生率在3.2%～38.6%之间[1]。咽瘘的发生多为综合因素所致，加强其护理可以有效预防咽瘘的发生，并在咽瘘形成后加速其愈合。
1.临床资料
我科自2000年6月至2009年2月间共有11例咽瘘患者，在11例患者中，均为男性，年龄58～71岁，均出现在全喉切除术后，其中7例做过颈部淋巴清扫术。经过精心的换药治疗和细心的护理取得了较好的疗效。
2.结果
咽瘘发生时间为术后4d～18d，平均8.5d。咽瘘持续时间最短11天，最长53天，经过合理治疗和护理，11例患者咽瘘全部愈合，现均拔掉鼻饲管，经口进食。
3.咽瘘原因分析
3.1 术者因素
手术损伤过，黏膜缺损过多，缝合张力过大，黏膜对合不整齐，留有裂隙，切口设计因素等。
3.2 患者因素
如糖尿病、低蛋白血症、肝功能损害和坏血病均可使胶原蛋白合成率降低，明显提高了咽瘘的发生几率。
3.3 外界因素
术后鼻饲流质可致营养缺乏、术前放疗、化疗、术后伤口感染等。
3.4 肿瘤的病变范围
咽瘘的形成与肿瘤分期有密切关系，而与肿瘤位置及病理类型无明显相关。分期越高，病变范围越广，咽瘘发生率越高，并且咽瘘发生率随肿瘤分期呈梯样上升[2]。
4.咽瘘的预防与护理
4.1 营养支持
喉癌病人大多存在营养不良，不仅导致对手术的耐受力降低，而且容易导致咽瘘。应根据病人的体质及进食情况，补充高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，必要时静脉输注白蛋白、脂肪乳、氨基酸或输血等，改善病人营养状况，提高抵抗力，促进切口愈合。若并发咽瘘，鼻饲应保留到咽瘘愈合。
4.2 心理护理
术后病人的恢复最重要的一个方面就是心理的调适。由于咽瘘患者均进行全喉切除，会失去发音功能，沟通困难。我们应当指导其调整自己的心态，同时与病人家属进行沟通，给予病人更多的理解、支持和关心。入院后，即有床位护士讲解喉癌的相关知识，主要为咽瘘的原因和治疗方法及预后，使患者消除紧张和恐惧心理，做好打持久战的准备[3]。
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4.3 口腔护理
术前口腔有感染灶者应首先治疗感染灶，以免病菌随口腔分泌物潴留在下咽部，引起感染。无论有无病造，术前5d嘱病人漱口，每日用过氧化氢棉球和生理盐水棉球进行口腔护理，保持口腔清洁。手术后1周内不作吞咽动作，避免将口内分泌物咽下污染喉部伤口，引起伤口出血，感染而形成咽瘘。
4.4 体位护理
未清醒病人取去枕平卧位，清醒后抬高床头30°～40°，有利于术后病人呼吸和头面部减轻水肿，同时使头颈轻度前屈，可减少颈部皮肤切口张力，24h～48h后改为半坐卧位。
4.5 呼吸道护理
因所有患者均行气管切开，根据患者情况持续泵注湿化液或注射器滴注湿化液，有痰咳不出的，要勤吸痰，保持切口敷料清洁、干燥，及时更换并注意观察敷料的颜色，换药时严格无菌操作，根据药敏试验结果使用有效抗生素。本组病例颈部切口浅表性感染2例，经换药、抗生素治疗治愈。
4.6 胃管的护理
所有患者均鼻饲流质，可根据患者身高和个体情况，适当调整胃管在体内的长度并嘱病人减少吞咽动作，防止胃内容物反流，污染创面[4]。在营养方面，可将各种蔬菜和主食煮成较稀薄的半流质，用豆浆机打碎后经胃管注入，使患者营养充分全面，这对创口的愈合是很有好处的。
4.7 引流管的护理
术后保持引流管负压引流及通畅，防止引流管滑脱。定时挤压，保证引流液充分引出，若引流不畅，可转动引流管或变换体位。准确记录每天的引流量，观察引流液的颜色、性质，如有脓性分泌物，则高度提示咽瘘发生的可能。
4.8 由于患者鼻饲流质，摄入纤维素较多，故不少患者容易便秘，故要嘱咐患者养成每天定时大便的习惯。
5.病情观察
5.1 患者常规生命体征监测，血压血糖高的要汇报医生，遵医嘱使用降压降糖药物，特别是血糖高的患者，感染的创口更不容易愈合。
5.2 观察患者的情绪，因喉切除后有出息咽瘘，患者换药又较痛苦且持续时间长，不少患者出现情绪低落，甚至一名患者在换药一个月左右未痊愈时出现轻生的念头，在这种情况下要加强宣教，耐心的开导患者，树立患者战胜病痛的信心。
5.3 观察创面敷料情况，经过医生的换药，创面敷料渗液逐渐减少或没有，若突然增加要及时汇报医生，有的咽瘘恢复期患者，为刺激局部肉芽生长，医生会在创面内放置碘仿纱条，刺激肉芽组织生长，此时要观察纱条是否在位，外覆纱布是否松动脱落，还有敷料在松动时，是否对喉导管构成影响，是否有细小纱头或异物，防止经喉导管吸入肺内。
6.讨论
咽瘘是全喉切除术后常见的并发症，其发生与多种因素有关。通过对11例喉癌患者围手术期的护理，使我们认识到，喉癌切除术的成功，除与选择手术时机和手术技术关系密切外，合理的营养支持、早期功能锻炼、全面的心理护理、正确的康复指导也是保证手术成功的重要环节。对患者实施综合护理，是确保喉癌患者早日康复的关键。
【参考文献】
[1]戴朴，杨仕明，张延平等，喉切除术后咽瘘的预防和治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2004，11(4)：205.
[2] Paydarfar JA，Birkmeyer NJ.Complications in head and neck surgery：A metaanalysis of postlaryngectomy pharyngocutaneous fistula[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2006,132(8):67.
[3]朱雪丽，喉癌病人术后并发症的预见性护理[J].中国实用护理杂志，2004，9:4.
[4]任丽媛，李润玲，田秋莲等，喉切除术后咽瘘的预防与护理[J].中国误诊学杂志，2007，7(29)：70747075.
论文作者:李云
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第35期
论文发表时间:2017/1/4
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