山东省安丘市白芬子卫生院 262100
肠粘连是机体对外来刺激的一种保护和修复机制。当腹膜及其基膜因细菌感染、缺血、异物存留（包括血块、缝线、可吸收的止血物等）、机械性及化学、物理性因素（如温热、干燥）等造成损害时，导致炎症反应，渗出液中凝血因子I和纤维蛋白析出而产生蛋白性粘连。经巨噬细胞吞噬和内源性纤溶系统将纤维蛋白清除，由再生的间皮细胞覆盖创面而获得生理性修复。但当腹膜和胃肠道浆膜层损伤严重，腹膜间皮细胞中存在的纤溶酶原激活减少，且其减少的程度与腹膜的损伤严重程度呈正相关，从而产生非生理性修复，纤维蛋白基质被纤维细胞增生所取代，产生胶原纤维，创面无间皮细胞再生和覆盖，而产生纤维性粘连，其中可存在纤细的血管。故手术中摩擦、牵拉等粗暴动作，浆膜剥离、撕裂或缝得过紧、长时间干燥暴露等，均可造成不同程度的间皮细胞损伤，促使肠粘连形成。下面将肠粘连、粘连性肠梗阻的防治报告如下。
1 诊断依据
肠粘连的患者大多数无临床症状，部分病人可表现为胃肠功能紊乱、慢性及反复发作性腹痛、肠梗阻及女性不孕。粘连性肠梗阻的临床表现与一般机械性肠梗阻相同。病人有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气排便，体格检查可有腹膨隆、肠型及肠蠕动波，腹部压痛、肠鸣音亢进、气过水声等。结合有腹部手术、创伤、感染、放射线治疗等病史，不难诊断。手术后发生的粘连性肠梗阻可在术后3～4d内发生，也可在术后十几天发生。一般术后1～2d为肠麻痹期；2～3d为不规则肠蠕动期；3～4d恢复正常肠蠕动。如手术后3～4d腹痛仍明显，并出现肠梗阻症状与体征，应考虑粘连性肠梗阻的可能。
2 预防
对手术后粘连性肠梗阻发生仍然缺乏有效手段。粘连性肠梗阻发生的病理基础是腹腔粘连，因此手术中防止腹腔粘连是预防粘连性肠梗阻发生的关键。
2.1手术中的预防措施
外科医生认真细致的手术对预防术后粘连有重要意义；粗糙的手术操作易引起术后腹腔粘连。
2.1.1防止腹腔内组织缺血：腹腔内任何组织缺血均可导致粘连，且大多数为点状、小片或束带状粘连。手术中组织绞窄、受压、大块结扎，缝合过紧等均会导致组织的缺血坏死。所以手术中仔细、准确、轻柔的操作，避免大块结扎组织、缝合组织过多等是预防手术后粘连的重要措施。应避免空腔脏器断端血供不良或吻合口缝合过度紧密，否则因吻合口瘘而导致腹腔粘连。
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2.1.2浆膜修复：浆膜缺损如不伴有血供障碍会自行修复而不会发生粘连，如为掩盖裸露创面而将缺损较大的腹膜勉强缝合，使局部出现缺血状态，缝合的线结成为异物，往往引起严重的粘连。因此，对手术留下的浆膜缺损不应勉强缝合。缝合的浆膜、吻合口、实质脏器修补处等易与肠襻发生粘连。最好的办法是用大网膜掩盖这些部位，防止其与肠管粘连。2.1.3防止异物存留：临床上常见的异物有滑石粉、棉纱屑和缝线结头，这些约占异物性粘连的3／4以上。术前认真冲洗手套，术中防止棉纱头存留，避免结扎线头过长是防止术后异物粘连的重要手段。腹腔放置的引流物会被纤维素包裹而最终形成粘连组织，因此腹腔引流物的放置应掌握适应证。某些止血用品如可溶性明胶海绵、氧化纤维素、某些抗生素及化疗药物亦可导致粘连，术中应注意少用或不用。
2.1.4清除腹腔积血：术中仔细止血，术毕彻底清除腹腔内积血在预防术后粘连中也有重要作用，手术结束认真冲洗腹腔，尤其是腹膜炎时，清除腹腔内积血、异物、细菌，也是防止术后粘连的一个重要方面。
2.1.5防止腹腔污染。
2.1.6术前预防性应用抗生素。
2.1.7避免吻合口漏、胆瘘和胰瘘的发生。
2.2术后的预防处理
2.2.1促进肠蠕动恢复：在术后肠麻痹期，肠腔内的渗出物可使肠襻间及其与腹壁、肠间产生纤维素性粘连，尽早恢复肠蠕动，可减少这种粘连的发生。术后让病人尽早进行适度活动，注意补充B族维生素、钾以促进肠蠕动尽早恢复。
2.2.2向腹腔内注入生理盐水、林格液、右旋糖酐等，在动物实验中提示有一定效果，但很快被腹膜吸收，其作用短暂。近年来用透明脂酸钠或用中分子右旋糖酐与链激酶联合腹腔注入收到较好效果。
2.2.3减少腹腔内纤维蛋白沉积及纤维细胞增生：抗组胺药物如苯海拉明、异丙嗪和抗炎药物（如保泰松）等局部或全身给药都有减轻粘连的作用。
3 治疗
3.1非手术治疗
肠粘连的患者大多数无临床症状，部分病人可表现为胃肠功能紊乱、慢性及反复发作性腹痛、肠梗阻及女性不孕。对于单纯性、不完全梗阻，特别是广泛粘连者，一般选用非手术治疗；对于单纯性肠梗阻可观察24～48h。对于绞窄性肠梗阻应尽早进行手术，一般观察4～6h。基础疗法包括禁饮食及胃肠减压，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，防治感染及毒血症。还可采用中药及针刺疗法。
3.2手术治疗
粘连性肠梗阻经非手术疗法病情不见好转或病情加重，应怀疑为绞窄性肠梗阻，或粘连性肠梗阻反复频繁发作，严重影响病人的生活质量时，均应考虑手术治疗。手术方式应按照粘连的具体情况而定。粘连带或小片粘连行简单切断分离；绞窄性小肠梗阻，一经诊断应立即手术，小范围局部紧密粘连成团的肠襻无法分离，或肠管已坏死者，可行肠切除吻合术；如果肠管水肿明显，一期吻合困难，或病人术中情况欠佳，可先行肠造口术；广泛粘连而反复引起梗阻者可行肠排列术。
论文作者:陈泉
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年7月第8期
论文发表时间:2016/8/2
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