论21世纪苏南农村医疗保障体系的创新，本文主要内容关键词为：苏南论文,保障体系论文,农村医疗论文,世纪论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中国农村现代化历来是中国现代化的关键，而作为追求中国农村现代化的主体——农民的生活状况和健康状况，是中国现代化进程和水平的重要标志之一。不言自明，中国农民的健康是需要有一个保障体系的，而保障机制与地区经济发展水平、社会发展模式之间具有内在紧密联系。农村医疗保障机制是一个变数，它往往受到经济发展水平与体制变革双重因素的决定性影响。
苏南是中国现代化发展的先导区与示范区之一，也是农村医疗保障体系改革与创新的先行区。进入90年代以来，随着乡镇企业的改组、改制，乡镇村失去了以往的经济来源，农村合作医疗由于资金短缺、农民对合作医疗提供医疗不满意、农村健康医疗保障机制不全、合作医疗筹资困难及经营管理不善等种种原因陷入困境，因此必须改革与创新。近年来，经过多种实践的反复验证，一种集城市社区卫生保障与农村卫生保障相结合的新模式——农村社区卫生保障模式显示了生命活力，亟需在理论上加以分析、研究、说明。本文从农村医疗卫生管理模式转型和趋势的角度作出些探索，以求教于同仁。
一、农村合作医疗的困境与忧虑
农村医疗保障体系的变化是中国农村现代化过程的一个缩影。苏南（含苏州市、无锡市、常州市及所辖16个县和市）一直是中国经济发展较为先进的地区，也因而是农村卫生保障体系变化发展的先导区。在这一地区，农村卫生保障体系经历了若干阶段。60年代中期以来，在计划经济和集体经济基础上建立的合作医疗体制曾经是农村医疗保障的基本形式，在历史的一定阶段上曾经起过重要的积极作用。例如在解决广大农村农民“缺医少药”问题上，合作医疗模式，加上国家有意识、强制性地调拨一部分城市卫生资源支援农村，构成了低水平、广覆盖的初级医疗保障机制。这一模式的基本特点是：其一，以生产大队为单位，广泛设立卫生室，基本上做到村村有室；其二，村卫生室由“赤脚医生”或农村“土医生”（其中85%以上人员未经过正规医学院校培训，仅通过县、乡两级所谓医疗短期培训班学习的人员）主持，他们一般是原村里具有高、初中文化并经过短期培训的青年农民，部分来自社会医生，一般不脱离集体劳动，基本收入来源于大队补贴工分；其三，农民的医药费则由大队负担其中之一部分，个人负担部分往往由年终结算时扣工分。据估算统计，1964—1974年间，苏南农村每年医疗费与人年均收入：
年份 人均收入(元) 人均医疗费(元) 两者比例(%) 村卫生组织(%)
1964
65 0.4
0.61 60
1965
71 0.4
0.56 72
1966
76 0.6
0.78 85
1967 --0.6
--
1968
80 0.6
0.75 92
1969
85 0.8
0.94 93
1970
90 0.8
0.88 92
1971
90 0.8
0.88 92
1972
97 0.8
0.82 92
1973 111 0.8
0.84 93
1974 125 1.2
1.2
95
可以看出，在这一时期，与低收入水平相适应，农村合作医疗组织在苏南农村实行了低水平、广覆盖的医疗保障网；同时，农民的常见病、多发病得到了初步诊治；这一时期农民医疗卫生保障的水平是非常低下的。
80年代以来，苏南乡镇企业与小城镇异军突起，在推动传统农业格局向现代化转变的过程中创造了以乡镇企业经济支撑农村合作医疗的新模式。据统计，到1988年，苏南农村人年均收入已达到960元， 而人均合作医疗费达到36元。其中，来自乡镇企业“以工补医”的投入占合作医疗总费用的一半以上。在这一时期，农村合作医疗的发展由于乡村经济的迅速繁荣而得到迅速发展和完善，不少村卫生室升格为所，人员、设备也得到了相应的扩充，多者达3—5人，少则1—2人，且大多通过考试获得了乡村医生资格，达到它的鼎盛时期。
然而，进入90年代以后，苏南农村合作医疗模式在经历了辉煌之后却急剧衰落下去。究其原因，主要是由于以下几方面：
首先，随着乡镇企业产权的改组、改制，乡镇村失去了以往的经济来源，农村合作医疗由于资金短缺而难以维系。1998年，苏州乡镇企业改制面约达到总规模的80%以上。改制中，虽然村收回一部分资金，但是投入医疗的费用比以往少了40%以上。不足部分需要农民个人负担。1999年，地方财政提供的农民人年均医疗费约4元钱，集体15元， 只占苏南农民医药费负担的30%以下。严重的医疗费用缺口，加上难以为继的经济来源的枯竭，使苏南农村合作医疗体制面临危机。
其次，随着农民人均GDP和收入水平的增长速度加快， 生活水平的提高，健康要求与对医疗水平的要求迅速提高，他们对合作医疗提供的低水平医疗服务已不再满意。1998年，苏州六县市人均GDP已经达16500元，农村人年均收入已达2850元，人均居住面积已达30平米，90%以上农户住进楼房。他们在从事各种商品经济活动过程中已经在各大城市见过世面，领略过较为发达的医疗服务。在这一条件下，农民，特别是进入其他行业工作的青年“农民”已不再满足于原农村卫生所简陋医疗条件、低水平农村“土医生”提供的初级医疗健康保障。加上农村合作医疗卫生组织提供的医疗服务费用高、服务不全，更使他们再也难以忍受合作医疗模式。
其三，发达便捷的交通网络与城市卫生资源向郊区的渗透，在市场机制的作用下迫使合作医疗陷入困境。苏南地区人多地少，交通发达。近年来，随着高速公路与等级公路网建设的日臻完善，城市化进程的加速，农民进城看病难的问题正日益得到缓解。相比之下，农村合作医疗提供的量少质次的医疗服务越来越失去吸引力。加上筹资困难及经营管理不善等种种原因，使之越来越陷入困境。据不完全统计，至1999年底，合作医疗制度在全国农村的覆盖率已不满10%，苏南地区已不足30%，农民“看病难”、“无保障”问题再次成为制约苏南农村现代化进程的一大瓶颈。农村医疗保障模式面临变革。
二、体制创新和模式选择
由于中国是世界上最大的发展中国家，更由于中国农村的广大、农民的众多以及中国农村现代化进程对于世界发展中国家的示范效应，因此，“中国农村合作医疗模式之后”的问题不仅仅成为中国政府、学界普遍关注的重大问题，也同样成为世界关注的焦点。联合国世界卫生组织、我国政府、中外学者就此曾经召开许多国际性的学术研讨会，对此作过各方面深入探索，发表了许多有价值的见解。概括起来，有以下几种思路：
其一，我国卫生行政部门在1996年提出的“完善农村合作医疗模式说”。这一思路的基本点仍然放在维系传统合作医疗模式的基础上。他们认为：党的十五大报告中指出：中国仍处在并必将长期处在社会主义初级阶段，广大农村在相当一个时期的人均收入、医疗支付能力还处于低水平线。因此维护“低水平、广覆盖”的合作医疗成为保障农民初级医疗的合理机制。同时，这一思路对合作医疗所存在的问题作如下的完善方案：A、增加政府投入，加大农村社会积累资金， 以缓解其资金短缺问题；B、高校培养大批全科医生， 以逐步取代低水平的“乡村医生”，借以提高合作医疗的水平；C、通过乡村归并的办法， 集中办好一批重点医疗诊所，等等。然而，这一模式的缺陷是非常明显而又是关键的：政府不可能包揽资金短缺问题的解决；在联产承包责任制以后，越是贫穷落后地区，农民的集体积累积极性越低，积累资金的能力也越来越小，靠农民自身的资金积累来支持合作医疗，无疑是杯水车薪，难以长久。而且，总的来说，这一思路虽然抓住了中国农村医疗状况的共性，但忘记了各地区、水平差异的个性，而且主要是代表相对落后地区的意见。对于相对发达地区来说，其方案难免有滞后之感。
其二，“推广农村大病医疗保险说”（联合国世界卫生组织，1997）。联合国卫生组织官员提出：要在中国推广建立以农村大病保险为基本点的医疗保障体系。他们认为，目前中国农村卫生的主要问题是农民“因病致贫”、“因病返贫”，即农民因遭遇大病而倾家荡产、陷入困境的问题。这是当前中国农村卫生保障事业要解决的重点。为了解决这一问题，主要的对策思路就是借鉴国际成功经验，实行大病保险制度。当然，政府、集体、个人三者各出一点，形成基本医疗保险与大病医疗保险双重体系。这样一来，以市场机制来解决农村卫生保障机制问题，合理配置卫生资源，既符合中国改革的方向，又能有效地解决问题，一举两得。显然，这一思路的优点是抓住了重点，并着眼于用经济学方法来解决问题，具有相当的合理性与可行性。但它忽略了一个关键因素：农村卫生事业的执行机制，并且忽略了“预防为主”的方针，可以说是一种较为消极的思路。
其三、“农村预防保健体制改革说”（蔡志尚，1999）；这一思路的特点是强调了以乡镇卫生院为主体的农村预防保健体制，建议将村卫生所（室）撤消、归并为乡镇卫生院的一部分，以保证重点，维系农村卫生保健保障机制。显然，抓重点成为这一思路的主要着眼点，然而如何来具体克服乡镇卫生院与广大农村地区之间的空间分离，以便于农民就近就医的问题，依然没有解决。
其四、“城市—乡村一体化社区卫生服务体系说”（孙志钢，1998）。这一思路的特点，就是建议在今后“十五”规划中逐步取消农村社区的卫生建制，将之直接纳入到城市卫生体系中加以一体化考虑。因为苏南为我国沿海经济发达地区，城市密集，农村人口密集，且大多在城市近郊区，完全可以将之纳入城市化卫生服务体系，而不必维系城市—农村二元体系。这一设想的大胆与新颖性在于它抓住了苏南农村正在日益城市化这一新趋势，但是其缺点也相当明显：它将未来趋势与现实状况完全等同，没有考虑分阶段实施的方案。
究竟如何是好？在跨世纪的农村卫生保障实践中，一种新思路、新模式已经初露端倪。
三、农村社区卫生服务体系：一种新思路
苏南为我国沿海经济发达地区，也是现代化先导区与示范区之一。苏南的问题及其解决方案对于全国具有某种典型意义与先导意义。的确，一种新的实践正在悄悄进行：随着昆山、无锡、常熟等地为代表的苏南城市化及城乡一体化进程的加速，原属于城市的“社区卫生服务体系”正在向农村推进，并在体系中融入原有农村合作医疗的某些因素，承担其某些功能，从而成长为一种新的“农村社区卫生服务体系”，这一新体系正在取代原有合作医疗体制而将成为行之有效的主导模式。从性质与功能上来看，它由于融入了农村原有合作医疗的某些因素，承担其某些功能而不同于城市卫生服务体系，又明显区别于上述所有模式，目前尚未被学术界重视并加以分析，因此，是一个全新的课题。我们可以从以下几个方面来进行分析与说明：
其一，我们看到，这一趋势表现为新旧模式的转型。它不是致力于在原来合作医疗模式的旧框架内修补和完善，而是要通过建立新型的简便有效的农村社区卫生服务体系，替换已经失灵、濒临绝境的合作医疗体制，来适应苏南农村、农民新状况，满足农村社区基本卫生服务，实行预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导的卫生服务，在我国农村实现WHO提出的“人人享受卫生保健”的目标， 全面提高农民健康水平，以保障社会安定和政治稳定，并以苏南农村社区卫生服务模式来实现该地区农村医疗保障体系。
其二，农村社区卫生服务体系的性质是独特的、新型的农村卫生保障机制。它源于城市社区卫生服务体系，但又完全区别于它，属于农村卫生保障机制；它完全不同于合作医疗模式，但又在否定与替代前者的同时保留了前者若干必要的因素与功能。因此，它实际上是城市社区卫生保障体系与农村合作医疗体系合理因素的有机结合。
其三、它的结构、特点与功能是较为完善的。从结构上看，它以城市中心医院—乡镇卫生院—农村社区三级派出机构为中轴而构成的一体化结构，在医疗服务运作上具有链式的联带效应。这一链式体系由于社区派出机构以乡镇卫生院为依托，而乡镇卫生院又是城市中心医院集团的子部，形成了一个区域性的医疗集团。从功能上看，它可以为农民提供直通车式的优质服务，特别在对待重患者和深度服务上有以往合作医疗所难以具备的优势。同时，社区派出机构又吸纳了社区内村集体卫生保障资金和农民的医疗互助资金，加上国家投入一部分政策资金，所以它仍然是具有某些合作医疗功能的社区卫生服务机构。它依然合法承担农村的预防、保健、计划生育等义务，采取独立核算的体制，具有独立法人的资格，上级卫生院投资额可以采取股份制、合作制和其他形式，采用了成熟的资本运作的制度安排和管理办法。作为农村社区，可以是一个或两个村的集合，也可以更小或更大，灵活机动，从而可以相对摆脱村建制的束缚，可以更好地按照人口分布来实行卫生资源的合理配置。这些都是它既不同于城市社区卫生服务体系，也不同于原来农村合作医疗模式的新特点。
其四、农村社区卫生服务体系中农民参与更加合理、认可程度更高、资源共享程度更高，显现出较优的态势。在对已实行农村社区卫生服务的昆山周市、虹桥、正仪、杨庄等乡镇社区的调研中，我们发现：农村社区卫生服务采取规范化、高质量的服务与管理使农民参与的积极性大大提高。1999年，上述社区建立农民家庭账户与大病医疗保险的户数占农户总数均达80%以上。杨庄社区卫生服务站建立“四有、五承诺、七统一”的工作规范。四有即看病有登记，配药有处方，收费有发票，转院有记录。五承诺即对参加医疗保险的农村居民优惠服务，对慢性病患者跟踪服务，对老年、残疾人优质服务，对外资企业上门服务，医疗、保健、卫生咨询实行24小时服务。七统一即由镇医院所属的社区卫生服务中心对各社区卫生服务站进行统一人员调配、统一收费标准、统一药品采购和调拨、统一财务建账、统一乡村医生报酬考核发放、统一防保和卫生行政任务等。通过实施社区卫生组织一体化管理，使社区卫生服务站和镇卫生院相互依存，协调发展，优势互补，资源共享，提高了综合服务能力和医疗服务水平，基本满足了农民的卫生需要，为当地农民所认可。在调研中，126户社区家庭满意和基本满意率达74.2%， 超过对原农村合作医疗的满意率达3倍以上。
其五、政府政策导向、社会支持作用也明显加大。在昆山、无锡等地的调研中我们发现：当地政府卫生行政部门已着手将这一模式纳入今后工作的重点，并在“十五”规划中已经作了全盘考虑。社会各界、特别是保险业也将目光投注在这一新生事物上，开始加大投入资金、参与建设的力度。当然，在思路上和实行过程中，也还有值得注意的地方。主要是：任何卫生服务模式都是一个历史的产物，都是可变的。随着农村城市化进程的加速，苏南农村社区卫生服务体系最终将融入城市社区卫生网络，这是必然的趋势。我们可以将之分为前后相接的两个阶段。在今后10—20年间，农村社区卫生服务体系将占主导地位，发挥主导作用。然而，到下个世纪中叶、城市卫生服务体系将会逐步取代农村卫生服务体系而成为主导形式。关于这一点，我们只要看一看中心城市近郊的农村里那些住着高楼大厦，身份是“农民”而却无地可种的“无地队”农民的状况，就可以一目了然。
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