李富
（宜宾市兴文县人民医院麻醉科 四川宜宾 644400）
【摘要】目的：探讨腰麻硬膜外联合麻醉方法与单纯硬膜外麻醉在剖宫产手术中的应用效果。方法：2015年4月—2018年3月，随机选取在我院行剖宫产手术产妇86例作为研究对象，根据其入院序号奇偶数按比例（1:1）划分为对照组和观察组，每组产妇43例，对照组给予单纯硬膜外麻醉，观察组给予腰麻硬膜外联合麻醉，观察对两组产妇不同时间点血流动力学指标、麻醉效果和母婴不良反应发生情况。结果：观察组麻醉后5min平均动脉压高于对照组，观察组手术结束时心率、平均动脉压高于对照组，P＜0.05；观察组产妇麻醉效果优良率高与对照组，P＜0.05；观察组不良反应发生率低于对照组，P＜0.05。结论：在剖宫产手术开展中，腰麻硬膜外联合麻醉效果理想，较单纯硬膜外麻醉更为安全，且产妇血流动力学各项指标稳定，推荐推广。
【关键词】剖宫产；腰麻硬膜外联合麻醉；单纯硬膜外麻醉；应用效果
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）20-0049-02
【Abstract】ObJective To investigate the effect of spinal epidural combined anesthesia and epidural anesthesia on cesarean section. Methods From April 2015 to March 2018, 86 women who underwent cesarean section in our hospital were randomly selected as the study subJects. They were divided into control group and observation group according to the number of odd and even numbers of admissions (1:1). 43 cases of maternal in each group, the control group was given epidural anesthesia alone, the observation group was given epidural spinal anesthesia, to observe the hemodynamic parameters, anesthetic effect and the occurrence of adverse reactions in maternal and fetal at different time points. Results The average arterial pressure in the observation group was higher than that in the control group 5 min after anesthesia. The heart rate and mean arterial pressure in the observation group were higher than those in the control group at the end of the surgery (P<0.05). The observation group had a good effect of maternal anesthesia and the control group, P<0.05. The incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group, P<0.05. Conclusion In the development of cesarean section, spinal anesthesia combined with epidural anesthesia is ideal, safer than epidural anesthesia alone, and the hemodynamic parameters of the parturient are stable and recommended.
【Key words】Cesarean section; Spinal epidural combined anesthesia; Epidural anesthesia; Application effect
目前我国产妇生育年龄较大，且随着二胎政策的开放，我国高龄产妇明显增加，由于高龄产妇宫颈较为坚韧，分娩过程中易出现难产等危险情况，严重威胁产妇和胎儿的安全，而剖宫产中解决难产和高危妊娠的主要措施，可有效确保母婴安全[1]。而剖宫产麻醉方式直接影响母婴结局，以目前主要采取单纯硬膜外麻醉、腰麻硬膜外联合麻醉等麻醉方式，且后者更能满足临床需求，应用价值较高。本次研究基于上述背景，探讨了腰麻硬膜外联合麻醉方法与单纯硬膜外麻醉在剖宫产手术中的应用效果，现详述如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2015年4月—2018年3月，随机选取在我院行剖宫产手术产妇86例作为研究对象，根据其入院序号奇偶数按比例（1:1）划分为对照组和观察组，每组产妇43例。对照组年龄24～38岁，平均（31.43±2.61）岁，ASA等级：Ⅰ级：27例，Ⅱ级16例，孕周38～41周，平均（39.65±0.76）周；观察组年龄23～37岁，平均（30.43±2.81）岁，ASA等级：Ⅰ级：28例，Ⅱ级15例，孕周37～41周，平均（39.13±0.75）周。本次研究经由我院伦理委员会批准通过，全部产妇知情并自愿参与，上述资料组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），均衡性良好可进行比较研究。
纳入标准：单胎分娩；符合剖宫产手术指征；神志清楚且无语言障碍；
排除标准：早产、过期产产妇；合并妊娠高血压综合征、前置胎盘、胎盘早剥产妇；伴有肝肾等重要脏器严重功能障碍产妇；麻醉禁忌症产妇。
1.2 麻醉方法
引导产妇入室，对其进行血压、脉搏、心理、呼吸频率和血氧饱和度监测，迅速创建上肢静脉通路，两组产妇使用同种类型腰麻-硬膜外联合麻醉穿刺包和穿刺针，对照组给予单纯硬膜外麻醉，产妇行左侧卧位，保证背部自然弯曲，选择L2-3间隙进行硬膜外腔穿刺，成功后向头端置管3～4cm，体位调整为平卧位，稍微向左侧倾斜，给予产妇罗哌卡因（成都天台山制药有限公司生产，国药准字H20052666），用量为2～4ml，待5min测试平面后再次给予罗哌卡因，用量为5～8ml，待胎儿娩出后给予产妇咪达唑仑（宜昌人福药业生产，国药准字H20067041）和芬太尼（宜昌人福药业生产，国药准字H42022076）；观察组给予腰麻硬膜外联合麻醉，体位同对照组，穿刺位置选择L2-3或L3-4棘突间，针尖达到蛛网膜下腔为止，确保拔出针尖后可见脑脊液流出，推注布比卡因2ml，具体推注时间应超过30s，随后将腰穿针退出，在硬膜外腔置入导管3～4cm，引导产妇调整体位为平卧位，并经由硬膜外导管椎间注射5ml罗哌卡因，并将麻醉平面调整为低于T6-8。
1.3 观察指标
麻醉前、麻醉后5min、手术结束时两组产妇心率（HR）、平均动脉压（MAP）和心输出量比较；麻醉效果比较，Ⅳ级：麻醉失败，需给予产妇全身麻醉；Ⅲ级：麻醉后产妇伴有持续疼痛情况，腹肌出现明显的牵拉和紧张反应，且麻醉效果不佳；Ⅱ级：麻醉后腹肌松弛，且牵拉反应较弱，麻醉效果良好；Ⅰ级：麻醉效果极佳，麻醉后腹肌松弛状态良好，产妇处于安静状态，麻醉效果优良率为Ⅰ级比例和Ⅱ级比例之和[2]；不良情况发生率比较，具体包括：新生儿窒息、寒战、仰卧位低血压综合征，其中新生儿窒息评估应用Apgar量表，0～10分评分，低于7分为存在窒息可能[3]。
1.4 统计学处理
采用SPSS24.0统计软件对本次数据进行分析处理，计数资料以例数（率）表示，卡方检验，计量资料以均数±标准差表示，t检验。对比有统计学意义参照P＜0.05。
2.结果
2.1 两组产妇各时间点血流动力学指标比较
麻醉前两组产妇HR、MAP、心输出量组间比较差异无统计学意义，P＞0.05，麻醉5min后观察组平均动脉压高于对照组，手术结束时观察组心率、平均动脉压均高于对照组，P＜0.05，详见表1。
3.讨论
目前我国剖宫产率较高，其为解决难产等问题的主要手段，而麻醉师剖宫产的主要操作流程，其效果直接关系剖宫产手术能否顺利进展，对产妇及新生儿均产生明显影响。目前我国高龄产妇不断增加，随着孕周的增加易合并多种并发症，且产妇心血管调节能力受到影响，呈下降趋势，对外界应激因素耐受力不足，对麻醉方式的选择提出了较高要求，因此必须结合产妇实际情况，制定安全、可靠的麻醉方案[4]。目前我国剖宫产手术中使用的麻醉方式较多，具体以腰麻硬膜外联合麻醉方法与单纯硬膜外麻醉为主，且二者在安全性和麻醉效果方面存在差异，进行比较探究可为临床工作提供有效依据。
本次研究结果显示：观察组麻醉后5min平均动脉压高于对照组，观察组手术结束时心率、平均动脉压高于对照组，P＜0.05；观察组产妇麻醉效果优良率高与对照组，P＜0.05；观察组不良情况发生率低于对照组，P＜0.05。具体原因分析如下：单纯硬膜外麻醉平面控制较为困难，存在加剧血压波动的危险性，导致产妇主要器官、胎盘灌注量不足，严重干扰母婴结局，而腰麻硬膜外联合麻醉方法在腰麻基础上联合使用硬膜外麻醉技术，具有起效快、麻醉周期短、肌松效果理想和镇痛良好等优势，麻醉效果较为理想。同时腰麻硬膜外联合麻醉方法能够削弱产妇盆腔器牵张反射，对部分交感神经传导起到控制作用，进而降低其兴奋性，可发挥良好的镇痛效果，在最大限度上减少术中应激反应，避免出现母婴内部环境和代谢紊乱情况，在改善麻醉效果、促使血流动力学指标稳定等方面发挥着重要的作用。此外相较于单纯硬膜外麻醉，腰麻硬膜外联合麻醉方法更为安全，母婴不良情况发生率较低，在剖宫产手术过程中，受麻醉和手术应激影响，产妇易出现仰卧位低血压综合征，其具体诱发机制[5]为：第一，麻醉后产妇外周血管床容量扩大，导致回心血量降低，同时麻醉作用影响下，产妇交感神经出现阻滞情况，受其支配的周围血管阻力降低，增加了血管床容量，使得回心血量骤减，致使血压降低；第二，子宫压迫腹主动脉和腔静脉，随着产妇子宫体积的增大，会向后方和右方移动，进而对腹主动脉、腔静脉造成压迫，而在麻醉作用下，承托子宫的韧带会出现松弛情况，进而在一定程度上加剧了子宫压迫，导致中心静脉压降低。对于剖宫产手术产妇，一旦出现仰卧位低血压综合征情况会严重威胁其健康，因此必须合理选择麻醉方式，切实保证产妇安全，本次研究结果表明腰麻硬膜外联合麻醉方法中产妇血流动力学指标更为稳定，仰卧位低血压综合征发生率较低，究其原因与腰麻硬膜外联合麻醉药物直接注入蛛网膜下腔有关，对产妇循环系统影响较小，而单纯硬膜外麻醉阻滞不完全，存在节段性情况，起效较为迟缓，易造成一过性低血压情况，并且单纯硬膜外麻醉用药量较大，心脏毒性较大，且易引发惊厥问题。
综上，在剖宫产手术开展中，腰麻硬膜外联合麻醉效果理想，较单纯硬膜外麻醉更为安全，且产妇血流动力学各项指标稳定，推荐推广。
【参考文献】
[1]宋爽.剖宫产术中不同剂量罗哌卡因等比重腰麻-硬膜外联合麻醉对母婴RAAS系统的影响研究[J].中国妇幼保健,2016,31(3):658-659.
[2]刘欣,姜山,孔繁丽,等.超声引导下腹横肌平面阻滞用于剖宫产腰麻硬膜外联合麻醉时术中及术后效果观察[J].临床外科杂志,2016,24(8):629-632.
[3]张世强,刘宏飞,马宏，等.腰硬膜外联合麻醉和持续硬膜外麻醉在高龄剖宫产手术中的应用[J].中南医学科学杂志,2017，45(6):601-604.
[4]叶勇.腰麻联合硬膜外麻醉应用于剖宫产术的临床疗效观察[J].世界中医药,2016，11(b03):1218-1219.
[5]谢秋明,郭会江.腰麻硬膜外麻醉与硬膜外麻醉在剖宫产中的应用效果比较[J].解放军医药杂志,2017,29(1):97-99.
论文作者:李富
论文发表刊物:《心理医生》2018年7月20期
论文发表时间:2018/8/7
标签：产妇论文; 硬膜外论文; 效果论文; 脉压论文; 手术论文; 对照组论文; 平均论文; 《心理医生》2018年7月20期论文;