黑龙江省鸡西市人民医院 158100
摘要：目的：研究分析集束化护理在预防COPD有创机械通气患者VAP的效果，探讨机械通气患者集束化护理制度化并向其他危重疾病治疗护理领域推广的可行性及临床意义。方法：此次研究的对象是选择2015年1月至2017年6月120例COPD有创机械通气患者，将其临床资料进行回顾性分析，并随机分成两组，一组行常规机械通气护理，一组制定并严格实施集束化护理，比较两者机械通气时间、ICU住院时间、VAP发生率等。结果：集素化护理组VAP的发生率明显降低。结论：集素化护理在预防COPD机械通气患者VAP的发生率成效是显著的，而成功的关键在于团队协作及完善的护理计划制定和有效的实施，值得临床推广。
关键词：集束化护理；预防；COPD；呼吸机相关肺炎
Objective：To study and analyze the effect of cluster nursing on the prevention of VAP in patients with invasive mechanical ventilation（COPD），and to explore the feasibility and clinical significance of the institutionalization of cluster nursing for patients with mechanical ventilation and to the promotion of other critical diseases in the field of nursing care. Methods：the objective of this study was to select 120 COPD patients with invasive mechanical ventilation from January 2015 to June 2017. The clinical data were retrospectively analyzed and divided into two groups randomly. One group was treated with conventional mechanical ventilation，and the one set up and strictly implemented cluster care，compared with the time of mechanical ventilation，the time of ICU hospitalization，and the time of hospitalization. The incidence of VAP and so on. Results：the incidence of VAP in the intensive care group was significantly reduced. Conclusion：the efficiency of VAP in the prevention of COPD mechanical ventilation is significant，and the key to success lies in team work and perfect nursing plan formulation and effective implementation，which is worthy of clinical promotion.
[keyword] cluster nursing；prevention；COPD；ventilator-associated pneumonia
VAP是指呼吸衰竭患者在实施机械通气治疗后48小时或拔除插管后48小时内所发生的肺部感染。它是机械通气患者的常见并发症和重要致死原因。据文献报道：VAP在重症监护病房（ICU）发生率为9%-71%；使用呼吸机的患者比未使用呼吸机的患者出现肺炎的风险高3-10倍[1]；VAP会令患者在ICU内的住院时间增多5-7d[2]；总住院时间比未发生VAP的患者延长2-3倍；而VAP所导致的病死率可达27%-43%[3]。2015年1月至2017年6月本院RICU针对COPD有创机械通气患者制定集束化护理方案，并严格执行。有效的降低了VAP的发生率，取得了良好的效果。
1 临床资料与方法
1.1临床资料
选择2015年1月至2017年6月在我院行有创机械通气的COPD患者141例为实验入选病例，将病人随机分为对照组（69例）男49例、女20例、年龄（68.3±10.4岁），集束化组（72例）男51例、女21例、年龄（67.5± 12.2岁），所有病例均为经口气管插管或气管切开。两组在性别、年龄、COPD严重程度、APACHEII评分、人工气道方式比较差异无统计学意义。
1.2 方法
两组患者均从上机开始分别给予常规护理措施。对照组给予常规护理措施即不强调抬高床头、口腔护理每日两次、开放式吸痰；集束化组患者采用 1.床头抬高30°～40°；2.洗必泰口咽部冲洗2次/d；3.声门下吸痰及密闭式吸痰；4.检查患者及各项操作前后严格七步洗手等措施；5.每日脱管评估：每日上午停止泵入所有镇静、镇痛药，至完全唤醒后采用自主呼吸试验（SBT）进行脱机筛查。集束化护理方案落实由RICU护士长、高级责任护士及经过专业培训的专科护士组成团队，制定集束化护理实施制度，并严格控制质量，切实保证干预的及时、连续、到位。观察患者的体温、痰量、血象、胸部X检查及下呼吸道细菌学检查等；对比两组机械通气时间、住院时间、VAP发病率及死亡率。
1.3 统计学方法
所有数据应用SPSS17.0统计软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用 2检验，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。
2 结果
集束化组与对照组比较患者VAP发生率显著下降，机械通气时间及住ICU时间缩短。差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01）
3 集束化护理
集束化护理（bundle ofcare）是指一系列有循证基础的护理措施，用来处理某种难治的临床疾患[4]。它由美国健康研究所（The institute for healthcare improvement IHI）提出，首先作为预防VAP发生的一种办法引入ICU，集束化护理方案通常包括3-6个元素，它们的共同实施比单独执行更能提高患者预后。
3.1 手部清洁管理
手部清洁是预防VAP最简单也是最有效的措施，接触不同患者和可能导致传染的物品（如血液、分泌物、体液等）以及去除手套后，均应进行手部清洁，但医护人员对手部清洁的依从性非常低，故强调临床医务人员手部清洁管理非常必要。检查患者及各项护理操作前后严格七步洗手法，每个病床床头柜、专用治疗车配备快速手消毒液，病房设置多个洗手池，感应式水龙头、自动式干手机，以便医护人员能随时、方便的进行手部清洁。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆定期检查快速手消毒液的用量，以评估医护人员使用频率，随时检查医护人员七步洗手的规范程度，加强医护人员的无菌意识。使医护人员在手部清洁消毒方面有主观自觉性、便利性、又有客观制度监测考评，以保证手部清洁管理到位。
3.2 体位管理
李威[5]指出，VAP的发病机制以内源性感染为主，其主要病原菌为自身菌群，患者长期处于平卧位增加了细菌移位及定植的风险，COPD行机械通气的鼻饲患者，因气管导致的刺激或镇静剂的使用，导致吞咽反射、咳嗽反射以及下呼吸道的纤毛运动减弱或消失，无力吞咽反流至口腔的胃肠液，而导致液体被吸入气管，增加了误吸的可能性。因此，防止误吸是预防VAP发生的重要措施。集束化护理要求，病情允许时，尽可能采取半卧位，即抬高床头30°～45°，即可有效防止误吸，亦可增加胸腔容量，有利于呼吸。
3.3 口腔护理
研究证明：口腔卫生状况的好坏与VAP的发生有直接关系，牙菌斑、口腔定植菌和口腔免疫功能是影响口腔卫生状况的三个重要因素[6]. 及时清除口腔分泌物及有效的口腔护理措施可降低VAP的发生率；集束化护理组洗必泰口咽部冲洗每日2次，具体方法：擦拭和冲洗相结合，首先是使用注射器吸取洗必泰，从一侧口角对口腔各部位冲洗，同时在对侧口角进行同步负压吸引将液体吸出，再换另一侧重复以上操作。然后再按口腔护理操作规程使用洗必泰擦拭，最后再对口腔各部位进行冲洗吸引。经过流动液的冲洗吸引可以有效防止口腔分泌物残留、擦拭法能较彻底清除牙菌斑，使口腔护理更彻底。及此项操作需要2人配合进行。
3.4 气道管理
气管插管气囊压力不足和声门下分泌物引流失败是ⅥP发生的危险因素之一。集束化组应用高容低压气囊可以有效降低局部气道黏膜的压力，同时使用气囊测压表，准确测量气囊压力，保证气囊压力在25-30cmH2O之间，使气囊的压力平衡于毛细血管灌注压，有效保护气道黏膜满足机械通气需要。接受气管插管机械通气患者的口咽部分泌物易积聚于声门下区的气囊上，成为细菌定植场所。集束化组应用气囊滞留物清除术，主要采用气流冲击法清除气囊上滞留物，达到很好的效果。Copd机械通气患者抵抗力低，以往开放式吸痰，患者气道完全开放，易由于操作者无菌观念或技术原因而易导致外源性感染，密闭式吸痰可以减少低氧血症，减少肺泡塌陷、降低环境及手污染的发生率。
3.5 每日脱管评估
越早脱机，COPD机械通气患者VAP发生率就会降低。对一些心肺系统功能都稳定的患者，每日上午停止泵入所有镇静、镇痛药，至完全唤醒后采用自主呼吸试验（SBT）进行脱机筛查。若能成功脱机便进行拔管；若不能成功脱机则应用原来的镇静药继续行机械通气，次日再做尝试。此项评估目的是使患者尽早停止使用呼吸机，减少罹患VAP的风险。研究显示，采用镇静休假措施，患者使用呼吸机的平均天数由原来的7.3d减少到4.9d（p=0.004）[7]
4 讨论
集束化护理是预防机械通气患者VAP发生的有效方法，其关键是集束化各项元素的持续、有效的实施，而不是仅仅选择一两项单独实施。专业的护理队、具体的操作标准、完善的质量监控体系是其有效实施的保证。1.集束化小组人员组成，包括主管护师，护师及护士。RICU护士要具有两年及以上临床工作经验具有护士执业证书并注册，有慎独精神、高度的人道主义精神、责任心和组织纪律性者。护士长担任行政组长，护理组长由主管护师担任，ICU工作五年以上的护师担任责任组长，形成管床护士对责任组长负责，责任组长对护理组长负责，护理组长对行政组长负责的管理体系，集束化组在进入临床护理前，护理组长利用一周时间进行理论操作培训，考试合格者才能入组。分组时考虑学历，工作年限，工作能力等，充分发挥业务骨干的作用，合理的人员层次搭配，分层级重点培训，并由高年资护士一对一带教低年资护士。2.由经验丰富的护理组长成立一个循证小组，查阅资料并与医师进行有效沟通制订集束化护理方案，责任组长根据集束化护理方案内容主持科室业务学习，在护理人员心中确立集束化必须持续、捆绑实施才能有效的观念；制定集束护理每项具体的操作步骤标准，如：气囊上滞留物清除术，具体操作方法：（1）协助患者取平卧位或头低脚高位。（2）充分吸引气管内及口腔、鼻腔内分泌物。（3）两人配合，一人将简易呼吸器与患者气管导管相连，于患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀；同时另一人将气囊内气体放出，于呼气末将气囊充气。（4）再一次吸引口、鼻腔内分泌物。可反复操作2～3次，直到完全清除气囊上滞留物为止。操作过程要求两人密切配合，气囊放气与简易呼吸器冲击应同步进行，并于呼气末迅速充盈气囊，以免分泌物逆流进入下呼吸道【8】。同时根据操作步骤及达到的结果制定操作考核评分标准。制定体现RICU机械通气患者护理特点的表格式记录单，将患者体位、气囊压力，气管插管深度，气囊上清除滞留物的量，SBT评分加入到常规护理表单。由责任组长负责监督每班的护理质量，参加各床床边交班，根据护理表单检查各项措施的实施达标情况，并记录。强调细节管理，在实施的过程中，护理组长通过对管床护士每一项护理操作实行评分，进一步规范其护理操作技术，并对集束化执行的依从性进行动态评价，依据检查结果及时反馈和改进，以确保这些措施能够正确、有效、持续地被执行。3.每月进行理论及操作考试一次，达标分数90分。根据考试情况给予奖励，鼓励大家学习的热情。每个季度由大家根据平日工作态度、护理质量民主选举产生一名服务标兵，予以一定的奖励，充分发挥大家的主观参与能力，调动大家的工作积极性，发挥榜样的作用。组与组之间亦可进行评比，由护理组长依据每组集束化护理操作达标情况进行综合考评，选出优胜组。4.集束化护理每项措施要切实落实到位，还必须有足够的人员配备，原则上病床与护士的比例为1：3-4。总之集束化干预策略成功实施有赖于ICU的整个团队，整体的素质提高，明确的标准制定，完美的配合，共同严格地、持续地执行呼吸机集束干预治疗及护理措施，VAP才能够有效地被预防。
参考文献：
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[5] 李威等.呼吸机相关性肺炎集束化护理策略的实施及效果评价[J].中国感染控制杂志，2010，9（4）：281-284.
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论文作者:柳一艳,冯丽,王东,李文洋
论文发表刊物:《健康世界》2019年1期
论文发表时间:2019/3/21
标签：患者论文; 气囊论文; 机械论文; 组长论文; 口腔论文; 发生率论文; 措施论文; 《健康世界》2019年1期论文;