高杰 刘琳琳 陈艳丽(郑州市第七人民医院重症医学科 450016)
【摘要】目的 总结婴幼儿室间隔缺损合并肺高压的术后监护、护理要点。方法 选择2011-5～2012-12 我科收治的室间隔缺损合并肺高压患儿58例，总结心功能维护，肺动脉压力监测，肺部管理，肺高压的护理等几方面的监护与护理。结果 通过总结，积极治疗，精心的术后护理，不断提高室间隔缺损合并肺高压患儿术后护理质量。结论 重视和加强术后心功能维护，肺动脉压力监测及严密的呼吸系统管理对预防术后肺高压危象的发生十分重要。
【关键词】室间隔缺损 肺高压 护理
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）40-0187-02
我科2011-5～2012-12收治的室间隔缺损合并肺高压患儿58例，随着心外病区的增加、外科技术、体外循环和重症监护技术水平的提高，收治的室间隔缺损合并肺高压患儿年龄逐渐减小、体重低，要提高手术成功率，术后监护也是一个重要的环节，护理水平的高低直接影响患儿的预后和疗效，现将术后护理措施总结如下：
1 临床资料
我科2011-5～2012-12收治的室间隔缺损合并肺高压患儿58例，男38例，女20例，年龄35天至12个月，平均6.8个月，体重3.5-9.7kg，平均6.4kg，均在全身麻醉、低温、体外循环下行室间隔缺损修补术。
2 术后监护与护理
2.1 心功能的维护 在严重肺动脉高压的病例,后负荷肺血管阻力的增大,已阻碍心肌纤维的缩短,手术创伤加重心肌收缩力的不全,术后容易诱发低心排征[1]。术后密切观察患儿的病情变化，监测心率、心律、血压、静脉压、肺动脉压、血氧饱和度、皮肤颜色及四肢末梢情况。术后早期存在不同程度的心肌收缩无力，需用血管活性药，合理的使用至关重要，可直接或间接改善肺部循环，常规应用多巴胺3-5ug/kg.min泵入，米力农0.25-0.75ug/kg.min泵入，钙剂1-2ml/h泵入，以增加心肌收缩力，防止低心排综合症的发生.肺动脉高压患儿中心静脉压不是血容量的可靠指标,应结合肺动脉压合理地控制输液[2]。
2.2肺动脉压力监测 动态监测肺动脉压力变化,为临床治疗提供可靠依据，测压时,患儿处于安静状态，当患儿躁动、体疗或、吸痰时,均可导致一过性肺动脉压增高，另外，每次为患儿更换体位后,及时调整压力传感器的位置（使其始终与患儿第四肋间腋中线保持在同一水平），再校零,监测的结果比较准确，原则性监测24-48小时后，当肺动脉压下降，应尽早拔除肺动脉测压管，可有效预防感染的发生。
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2.3 肺部管理
2.3.1 吸痰护理：由于体外循环、全麻药物、气管插管等对支气管粘膜的刺激都可使分泌物增加，而小儿咳嗽反射尚不完善，呼吸频率快，随之带出较多的水分，故痰液粘稠不易咳出，影响气体交换。吸痰时严格执行无菌操作，密切观察患儿有无缺氧及肺动脉压力的变化，如肺动脉压力升高应立刻停止操作，防止缺氧加重及肺高压危象的发生。如痰液粘稠不易吸出，用生理盐水0.5-1ml注入气管插管内，然后用连接氧气的简易呼吸器膨肺，边膨肺边叩击胸部进行体疗，可使生理盐水充分弥散，痰液稀释松动，利用吸引。下吸痰管时不用负压，将吸痰管快速下至最深处后上提0.5-1cm,开放负压后，边旋转边上提，切忌上下多次长时间的吸引，遇分泌物多时稍停留，吸痰时间不可超过10秒，压力不可过高，选择外径是气管导管内径的1/3～1/2的较柔软的吸痰管，吸痰前、中、后膨肺给氧，可增加氧气的储备量，防止缺氧，特别是吸痰过程中，膨肺时应注意挤压的进气量、频率，原则上以患儿年龄的生理值为准。吸完气管插管内，再吸引口腔、鼻腔内的分泌物，以免分必物逆流引起肺部感染，并进行肺部听诊，严密观察呼吸道有无出血及气道压力变化，评价吸痰效果。
2.3.2 呼吸道护理：术后机械通气是加强呼吸监测的有力支持，恢复和维护肺功能，防止肺高压危象是术后患儿恢复的关键，术后早期可根据患儿肺高压的情况给予吸痰，早期尽量少吸或不吸痰，以免造成缺氧引起肺高压危象，待吸痰反应不大时，再给予正常吸痰。患儿转入ICU后常规拍胸片，确定气管插管的位置，测量气管插管的外露刻度，班班核对并交接，防止脱出、过深、过浅，妥善固定插管，每天更换气管插管处胶布、牙垫，一旦发现插管处的胶布、寸带松动、潮湿，应立即更换，经常听诊双肺呼吸音是否对称、清晰，有无干湿啰音、喘鸣音，异常时及时给予处理，了解胸片结果，以便及早发现有无肺不张或气胸，加强术后气道的管理可改变肺的顺应性，有利于降低肺动脉高压。持续机械通气期间，湿化罐的温度设为：35-37℃，合适的湿度和温度能保持呼吸道粘膜纤毛正常排泄分泌物的功能，防止气道内分泌物沉积形成痰痂，影响通气供氧。综合评估后及时掌握脱管指征，患儿循环平稳后床头抬高30-45?，有利于排痰及防止肺不张。
2.4 肺高压的护理 患儿术前均存在不同程度肺动脉高压，术后肺动脉压力会有一定程度的下降，但下降的程度与术前病变的程度密切相关，对于术后肺动脉压力较高的患儿应从一下几方面进行护理：（1）适当延长呼吸机辅助时间，维持在适宜的偏碱环境下：PH＞7.45，因碱性环境下可使肺血管扩张，肺阻力下降，适当的过度通气PCO2：28-35mmHg，术后适度的过度通气,一方面能提高PaO2,另一方面可降低PaCO2,通过降低H+,间接降低肺血管阻力,而心排血量不变[3]充分供氧PO2：＞100mmHg，PEEP:4cmH2O,及早处理并发症：气胸、肺不张等。（2）术后尽早用降低肺高压的药物，常用静脉泵入的药物：前列地尔3-5ng/kg.min泵入，鼻饲或口服西地那非，必要时吸入NO5-20ppm,及时纠正各种酸中毒。（3）充分的镇静、镇痛：术后早期有效镇静，能降低患儿的应激性，降低肺动脉压力。临床上带呼吸机期间持续静脉泵入:5%GS10ml+芬太尼0.5mg+力月西20mg，1-2ml/h泵入，如果镇静效果欠佳，最好多种镇静剂交替、循环使用，以达到最佳效果，同时减少药物剂量及副作用，常用药物:非那根、安定、水合氯醛等，必要时使用肌松剂保持患儿通气状态良好。重度肺高压患儿吸痰反应强烈时，吸痰前应给予镇静剂，待安静后再吸痰，以防加重缺氧，使肺动脉压力骤然升高而诱发肺高压危象，本组患儿中有三例因吸痰或躁动时诱发肺高压危象，经过静推镇静剂及使用简易呼吸器辅助呼吸等对症处理后好转。
3 小结
婴幼儿室间隔缺损合并肺高压，由于自身存在的生理特点：器官发育不成熟，病情变化快，可调范围小，特别是合并重度肺高压的患儿，后负荷肺血管阻力增大,肺超微结构的异常 ,以及血流动力学的改变,术后呼吸机维持时间长,易产生多种并发症。通过加强术后心功能维护，肺动脉压力监测，肺部管理，及时发现异常征兆,采取措施,可预防肺高压危象的发生，提高手术成功率,有利于术后顺利康复。
参考文献
[1]兰锡钝主编.心脏血管外科学.上册[M].北京:人民卫生出版社,1985 :282.
[2]王仁宏,刘黎卉.32例先心肺高压婴幼儿术后肺动脉压力持续监测及护理[J].预防医学文献信息,1999,52:201.
[3]朱晓东,薛淦兴主编.心脏外科指南[M].北京:世界图书出版公司,19 90.157-537.
论文作者:高杰,刘琳琳,陈艳丽
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第40期供稿
论文发表时间:2014-4-28
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