内江市第二人民医院 四川内江 641003
摘要：目的 探讨手足口病的临床特征及诊治方法，早期发现重症患者，及早治疗，降低死亡率。方法 回顾分析我院2015年1月~2015年12月手足口病病例资料。结果 511例手足口病患者年龄以3岁及3岁以下患儿为多，共444例，占总数的86.89%（444/511）。咽拭子RT-PCR检测病毒以EV71为主，EV71阳性268例（52.45%）。511例患者均有皮疹，第1期（手足口出疹期）326例，第2期（神经系统受累期）182例，第3期（心肺功能衰竭前期）10例，第4期（心肺功能衰竭期）4例，心肺功能衰竭期4例患儿均死亡，死因均为神经源性肺水肿，余病例均治愈，无后遗症。结论 手足口病是一种常见的可防可治的丙类传染病，大部分1周左右康复，但可发展为重症、危重症（第3期、第4期），出现脑干脑炎、脊髓炎、心肌炎、神经源性肺水肿等并发症，甚至死亡，需及时甄别重症患儿，早期及时治疗，降低死亡率。
关键词：手足口病；临床特征；治疗；预后
手足口病（hand-foot-mouth disease，HFMD）是由肠道病毒（以肠道病毒71型（EV71）、柯萨奇A16型（CoxA16）多见）引起的急性肠道传染病。多发生于学龄前儿童，尤以3岁及3岁以下年龄组发病率最高，病人和隐性感染者为传染源。主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔、臀部等部位斑丘疹、疱疹，伴或不伴发热。一般预后良好，少数病例可出现脑干脑炎、脊髓炎、心肌炎、神经源性肺水肿等并发症，甚至死亡。近年来HFMD发病率及重症HFMD发生率呈逐年上升趋势，严重威胁儿童健康。2015年全国报道HFMD发病1997371例，死亡129例，死亡率6.46/10万。为探讨HFMD的临床特征，早期发现重症患者，为诊断及治疗提供依据。对我院2015年1月~2015年12月手足口病病例资料进行了回顾性分析，现将结果报道如下。
1.资料与方法
1、1 一般资料：511例HFMD患者均为我院2015年1月1日~2015年12月30日门诊及住院诊治的病例。511例HFMD患者中，男性318例，女性193例。发病年龄：≤6月14例，>6月—≤12月30例，>12月—≤24月314例，>24月—≤36月86例，>36月—≤48月 28例，>48月—≤60月7例，>60月32例。发病年龄最小3月，最大20岁。其诊断符合《手足口病诊疗指南（2010年版）》及《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》临床诊断标准。
1、2 治疗方法：239例门诊患儿均给予利巴韦林颗粒、小儿金翘颗粒抗病毒治疗、康复新液对症处理，部分患儿合并扁桃体炎给予口服抗生素治疗。272例住院患者均给予利巴韦林、喜炎平注射液抗病毒治疗，康复新、复合维生素B对症处理；发热者根据体温给予布洛芬混悬滴剂药物降温及物理降温；有合并细菌感染者给予头孢类抗生素治疗；有心肌损害者给予三磷酸腺苷二磷酸钠、辅酶A、维生素C等或磷酸肌酸钠营养心肌治疗。第2期患者及时给予丙种球蛋白支持治疗，四肢惊跳频繁或有呕吐症状者及时给予甘露醇、糖皮质激素减轻脑水肿降颅压治疗，高热持续、精神状况差者给予丙种球蛋白及糖皮质激素治疗。
第3期、第4期患儿均转重症监护室治疗。
2、结果
2、1 患者年龄特点：511例HFMD患者年龄以3岁及3岁以下患儿为多，共444例，占总数的86.89%（444/511），其中以大于12月到小于等于24月的患者最多，314例，占总数的61.45%（314/511）。
2、2 临床症状：①皮疹形态部位：511例HFMD患者均有皮疹，皮疹特诊为：口腔黏膜出现散在米粒至绿豆大小不等丘疱疹，多伴疼痛、破溃、流延。手、足皮疹多位于掌面或侧面，背面较少，先为斑丘疹、后为疱疹，大小不等，小的如米粒大小，大的如黄豆大小，圆形或椭圆形，其长轴多与掌纹一致，疱疹皮较厚，质地较硬，周围有红晕，疱内液体较少，在白色或灰白色的膜下可见到点状或片状糜烂面。皮疹一般不伴瘙痒、疼痛，消退后不遗留瘢痕或色素沉着，消退方式为隐退。皮疹位于手掌者502例（98.24%）；位于足掌者491例（96.09%）；位于口腔者498例（97.46%）；位于臀部者358例（70.06%）；皮疹四部位同时存在者315例（61.64%）。偶可见上下肢肘关节、膝关节伸侧面丘疱疹。②体温情况：体温正常者285例（55.77%），37.3℃-38℃108例（21.14%），38.1℃-39℃61例（11.94%），39.1℃-40℃54例（10.57%），>40℃3例（0.59%）。③伴有腹泻者30例（5.87%）。④伴有易惊、肢体抖动者182例（35.62%）；伴有头痛、呕吐15例（2.94%）；伴有下肢无力、迟缓性麻痹者5例（0.98%）。⑤伴有四肢发凉、皮肤花纹者10例（1.96%）；频繁抽搐者4例（0.78%）。⑥出现粉红色泡沫痰者4例（0.78%）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆⑦并发心肌损害者108例（21.14%），化脓性扁桃体炎75例（14.68%），支气管肺炎65例（12.72%），脑膜脑炎15例（2.94%）。
2、3 实验室检查：咽拭子肠道病毒RT-PCR检测：EV71阳性268例（52.45%），CoxA16阳性110例（21.53%），EV71、CoxA16同时阳性18例（3.52%），只有通用型阳性92例（18.00%），三样全部阴性59例（11.55%）。心肌酶（CK和CKMB）同时增高者108例（21.14%），ALT增高者51例（9.98%）。白细胞总数增高者267例（52.25%），其中白细胞总数>20*109/L者7例（1.37%）。胸片检查异常65例（12.72%）。15例头痛、呕吐者均行脑脊液常规生化检查，均为病毒性脑炎（或无菌性脑膜炎）改变（2.94%）。
2、4 临床分期：第1期（手足口出疹期）326例（63.80%）。第2期（神经系统受累期）182例（35.62%），其中有10例（1.96%）发展为第3期（心肺功能衰竭前期）。第4期（心肺功能衰竭期）4例（0.78%），其中1例为第3期发展而来（过程仅8小时），另外3例为外院转入我院时即已达第4期。
2、5 治疗结果：511例HFMD患者中除4例心肺功能衰竭期患儿死亡外，其余均康复，回访健康状况良好。4例心肺功能衰竭期患儿均给予呼吸机人工辅助通气治疗，气管插管时均见粉红色泡沫痰，均死亡，死因均为神经源性肺水肿。4例患儿男3例，女1例，年龄分别为9月、1岁3月、3岁、3岁2月，死亡率782.8/10万。
3、讨论
通过我院2015年511例HFMD患者临床病例资料分析发现有以下特点：①患儿年龄多集中在3岁及3岁以下，其中1岁-2岁之间年龄段患儿最多，说明该年龄段儿童免疫力相对较差，更容易感染病毒。但资料中有1例20岁的患者，说明HFMD不只发生于儿童，亦可发生于青少年，只是青少年免疫力相对较强，多为隐性感染，很少发病（显性感染）而已。②第3期、第4期患儿均为4岁以下儿童（包括死亡的4例儿童年龄也均为4岁以下），说明4岁以下儿童为重症、危重症HFMD的高危人群。③第3期、第4期13例患儿咽拭子RT-PCR检测均为EV71（100.00%），第2期182例HFMD患儿中有168例HFMD患儿咽拭子RT-PCR检测为EV71（92.31%），说明EV71更易导致神经系统受累，更易重症、危重症发展；另外511例HFMD患儿中有268例HFMD患儿咽拭子RT-PCR检测为EV71（52.45%），说明EV71为2015年内江地区HFMD的主要流行病毒株。④合并外周血白细胞总数增高，心肌酶异常的患儿较多，说明这些致病病毒极易损伤心肌。⑤该组资料的死亡率为782.8/10万（4/511），比全国2015年HFMD死亡率6.46/10万（129/1997371）明显偏高，原因可能有二：一是该组资料未能包涵内江地区全部的HFMD患者；二是我院感染科为内江市的传染病防治中心，到我院来就诊的HFMD患者、尤其是外院转入我院的HFMD患者病情相对较重。
HFMD是由20多种EV感染引起的常见肠道传染病，以EV71，CoxA16较多见，好发于5岁以下儿童，以3岁及3岁以下更多，可引起手、足、口腔、臀部等部位斑丘疹、疱疹，大部分患儿预后良好，1周左右康复，少数患儿可并发心肌炎、无菌性脑膜炎、神经源性肺水肿等并发症，重症、危重症HFMD患儿甚至可导致死亡。HFMD为全球性传染病，世界大部分地区均有HFMD报道：1957年在新西兰首次报道，1958年在患者的粪便及咽拭子中分离出CoxA16，1959年提出HFMD命名，1969年EV71在美国首次确认，此后EV71感染与CoxA16感染交替出现，成为HFMD的主要病原体，无明显地域性。近年来我国发生了多次以EV71感染的HFMD暴发和流行，尤以2008年3月安徽阜阳暴发EV71感染的HFMD以后，全国各地陆续有相关报道。患儿临床表现轻重不同，预后差异很大。EV71可以像脊髓灰质炎病毒一样通过神经通路侵犯中枢神经系统，引起无菌性脑膜炎、脑炎及迟缓性麻痹、瘫痪疾病。HFMD对婴幼儿和儿童的危害主要表现在重症HFMD患儿有较高的死亡率。故HFMD重症病例的诊断就显得尤为重要，其关键在于及时准确的甄别治疗第2期、第3期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型：①持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不好。②神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。③呼吸异常：呼吸增快、减慢、或节律不规整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。④循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（>140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）。⑤外周血WBC超过15*109/L，除外其它感染性疾病因素。⑥血糖升高：出现应激性高血糖，血糖>8.3mmol/L。可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施，如在第2期即及时应用丙种球蛋白提高被动免疫力，帮助机体清除病毒，促进疾病恢复。高热等感染中毒症状明显者适当给予糖皮质激素减轻炎症反应、减少相关并发症的发生，神经系统出现症状时及时给予甘露醇降颅内压对症处理以防止进一步出现神经源性肺水肿而危机生命等等。第3期及时转重症监护室密切监护病情变化。第4期及时给予呼吸机辅助人工通气治疗等措施，但一旦发展为第4期则抢救成功率极低。
总之，HFMD是可防可治的常见丙类肠道传染病，为自限性病毒性感染性疾病，大部分患者1周左右痊愈。早期诊断，早期治疗，及时发现重症患儿，积极抢救治疗，尽可能避免发展为临床第4期，就可最大限度的降低HFMD导致的死亡率，减少致残后遗症。
参考文献：
[1]中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南（2010年版）[s].
[2]中华人民共和国卫生部. 肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）[s].
[3]张丽玲，宋广荣，张瑞卿. 宁夏263例手足口病流行病学及临床特点分析 [J].吉林医学，2012，33（2）：285-286.
[4]杜曾庆，吴茜，王美芬.1764例手足口病的临床诊治特点及病原学研究 [J]. 中华妇幼临床医学杂志（电子版），2012，8（1）：58-61.
[5]杨丽萍.手足口病147例临床分析[J]. 中国医药指南，2012，10（3）：182-184.
[6]王为达，贾晓君，马秀玲.手足口病256例临床分析[J]. 中国医学科学，2012，2（4）：70-71.
作者简介：李显勇（1976-），男（汉族），四川省德阳市人，副主任医师，主要从事传染病学研究。
论文作者:李显勇通讯作者,夏刚,杨雨婷
论文发表刊物:《健康世界》2017年23期
论文发表时间:2018/1/19
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