河南省漯河市召陵区人民医院(462000)
患儿，女，12岁，以发热咳嗽1月余，腹痛半月，呼吸困难并鼻衄2天入院。1月余前无诱因出现发热，最高温度40℃，伴寒颤，每日2~3次，以6Am、10Pm为主，持续1~2h可自行下降，阵发性咳嗽，咳少许白粘痰，在当地诊所“上感”给与对症治疗无效。半月前出现右中上腹持续性钝痛，阵发性加剧，伴恶心，非喷射性呕吐胃内容物数次，当地县医院按“胃炎”给与对症治疗仍无效，上述症状加重，2天前出现呼吸困难，不能活动，时有鼻衄，到当地市医院行骨髓穿刺涂片示“利什曼原虫感染”，按“黑热病”转入我院。查体:T38.8℃ P110次/分 R52次/分 BP90/50mm/Hg 神志清，精神萎靡，中度贫血貌，痛苦面容，查体合作。全身皮肤黏膜轻度黄染，双侧臀部均可见3x3c㎡的淤斑，浅表淋巴结无肿大，睑结膜苍白，巩膜轻度黄染，鼻腔可见血性分泌物，口唇苍白，颊黏膜糜烂，舌面可见大量片状白斑，咽腔充血。双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿性啰音。心率110次/分，律齐，心音细速，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，压痛明显，肝肋下触及10cm,，剑突下可触及8cm，脾肋下可触及6cm, 质中，边钝,触痛明显，肝上界在右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛阳性，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双肾区叩击痛阳性，双下肢轻度浮肿。生理反射存在，病理反射阴性。患儿1年前患“带状疱疹”已愈。其母5年前死于“AIDS”,一妹3年前死于“AIDS”。入院后查WBC18.6×109 RBC2.51×1012 PLT29×10 9 82.6% N82.6% Hb 62.2g/l,肝功能示Tbil 54.2umol/l DBil27.4umol/l ALT98IU/L AST1024IU/L ALP1126IU/L r-GT1326IU/L T56.2g/l A14.6g/l GLU2.02mmol/l 心肌酶LDH1268IU/L CKP524IU/L CKP-MB112IU/L，肾功能示BUN18.2mmol/l Cr212.3umol/l HIVAb初筛阳性，CD4计数26/mm3,甲、乙、丙、戊型肝炎标志物阴性。PT18.9〃 APTT﹥180〃。胸CT示双肺弥漫性斑片影，肺门淋巴结肿大。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆B超提示肝脾肿大，中等量腹水，双肾皮质损伤。确诊1AIDS并肺部感染，霉菌性口炎，中毒性肝炎，中毒性心肌炎。2 黑热病？1天后经省CDC感染性疾病实验室会诊骨髓涂片排除“黑热病”，确诊“组织胞浆菌病”，患儿终因呼吸衰竭，上消化道出血,心力衰竭而死亡。
讨论:组织胞浆菌病（histopiasmosis,HP）是一种由荚膜组织胞浆菌(histoplasma capsulatum,Hc) [1]引起的深部真菌病，常经呼吸道感染，侵犯肺部引起急慢性损害，严重者可累及全身单核巨噬细胞系统，引起多系统症状，称播散型组织胞浆菌病{progressive disseminated hi stopiasmosi,PDH}。
HP是一种由组织胞浆菌引起的以侵犯网状内皮系统或肺部为主的深部真菌病[1]。本病是一种地方性感染病，感染源为自然界带菌的禽鸟类，呼吸道是主要的感染途径，不通过胎盘传播[2]。,PDH病情严重，多见于婴幼儿、血液系统肿瘤和AIDS患者，可有显著的发热、寒战、咳嗽、呼吸困难、肝脾和淋巴结肿大、贫血、白细胞减少和血小板减少等，胸片表现为粟粒样肺浸润、空洞形成、结节样增殖和肺门淋巴结肿大等[3]，10%患者有多种形态的皮肤损伤，常见为红斑、斑丘疹、紫癜样损伤等，确诊靠骨髓涂片、厚血涂片高倍镜下找网状细胞中的Hc小体，必要时可培养并菌种鉴定。PDH易误诊为黑热病[4]，可通过反复询问无流行病学史并再次读片而确诊。本例患者入院时诊为黑热病，但反复询问无流行病学史，且入院后确诊AIDS，疑为PDH，请省CDC会诊后最终确诊。终因患儿严重免疫缺陷且病情危重，未经治疗而死亡。故无论是否存在免疫缺陷，确诊PDH后应尽快应用两性霉素B 或伊曲康唑抗真菌治疗，降低死亡率。
参考文献：
［1］陈灏珠.实用内科学［M］.北京：第11版人民卫生出版社,2001:575-576
［2］AshfirdDA,HejjehRA,Kelley MF,et al.Outbreak of histoplasmosis among caver attending the National speleological Society annual convention,Texas,1994［J］Am j Trop MedHyg,1999,60(6):899-903.
［3］胡继红，田扬，黄郁，等播散型组织胞浆菌病的临床及影像学表现［J］.昆明医学院学包，2004，25（2）：86-88.
［4］李霞，李杰，冯国勤，等12例播散型组织胞浆菌病病原学调查［J］.中华流行病学杂志，2003，24（8）：708-710.
论文作者:张群芳, 梁君芳
论文发表刊物:《健康世界》2015年12期供稿
论文发表时间:2015/11/25
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