海南现代妇婴医院 海口市 571000
【摘 要】目的 探讨米非司酮+醋酸环丙孕酮炔雌醇片（达英-35）用于人工流产负压吸引术后宫腔部分绒毛组织及蜕膜组织残留的治疗临床效果。方法 选择门诊人流术后阴道彩色多普勒超声提示宫腔内异常回声最大径线小于3.0㎝并伴血清绒毛促性腺激素B-HCG增高的妇女80名。随机分为研究组（40名）口服米非司酮+醋酸环丙孕酮炔雌醇片（达英-35）和对照组（40名）在阴道彩色多普勒下行清宫术。给予米非司酮+醋酸环丙孕酮炔雌醇片（达英-35）口服，待月经复潮后复查阴道彩色多普勒检查及血B-HCG。结果 研究组服用米非司酮+醋酸环丙孕酮炔雌醇片（达英-35）后阴道出血停止，39例月经后复查阴道彩色多普勒宫腔内无异常回声，血清绒毛促性腺激素正常，1例复查阴道彩色多普勒阴道彩色多普勒子宫腔内有残留组织再次行清宫术。对照组均在腹部彩色多普勒监护下行清宫术，1例半个月复查阴道彩色多普勒宫腔仍有残留组织，在宫腔镜检查下行清宫术。对照组术后月经复潮有两例宫颈管粘连行宫颈管扩张术。1例重度宫腔粘连术后闭经。结论 口服米非司酮+醋酸环丙孕酮炔雌醇片（达英-35）治疗人工流产术后宫腔残留效果可靠。
【关键词】米非司酮； 避孕药； 醋酸环丙孕酮炔雌醇片；达英-35； 人工流产； 宫腔残留; 绒毛促性腺激素.
人工流产术为避孕失败后的补救措施。近年来随着无痛人工流产技术的应用，增加重复流产率，同时现在高危因素人工流产的人群越来越多，增加手术难度，导致宫腔残留率增加。宫腔残留指的是人工流产术后部分绒毛组织及部分蜕膜组织残留［１］。人工流产术后阴道出血时间长达15天以上，B超提示子宫腔内有残留组织，血清绒毛促性腺激素（B-HCG）值增高，首先考虑宫腔残留。一旦确诊，是否需要再次行清宫术。此时宫内组织极化，与宫壁组织粘连较紧，而且反复搔刮宫腔引起子宫内膜受损，导致宫腔粘连、宫颈粘连、感染、继发不孕、月经失调、甚至子宫穿孔等并发症的风险。而米非司酮+醋酸环丙孕酮炔雌醇片（达英-35）用于治疗宫腔残留大大减少再次清宫率，避免了清宫术后的相关并发症。
一、资料与方法
1、研究对象：选择我院2012年2月至2014年8月在本院就诊的人工流术后宫腔残留最大径线小于3.0㎝的患者65例，外院人工流产术后宫腔残留来我院就诊的患者15例，共计80例，均为健康妇女。血B-HCG值1000-50MIU/ml，年龄18-40岁，平均年龄29岁，孕次1-8次，剖宫产史15例。
2、方法：对于人工流产术后半月复查阴道彩色多普勒提示宫腔残留的患者，向她们充分交代病情，由患者自愿选择药物治疗或再次清宫术。分为研究组40例和对照组（即清宫组）40例。研究组的患者检查肝功能正常，给予米非司酮50mg口服，每日1次，共6天，停米非司酮后服用达英-35，每日2次，每次2片，连服3天后减量，每日1次，每次1片，连服9天后停药。告知患者服用达英-35期间禁止漏服，否则会引起阴道不规则出血。待月经复潮干净后复查阴道彩色多普勒及血B-HCG值是否正常。如宫腔内异常回声、血B-HCG值下降不明显则考虑行清宫术。对照组40例均在腹部彩色多普勒监护下行清宫术，将清宫刮出物送病理检查，见少量绒毛、蜕膜、退变组织。
3、观察指标：有效指标：服药后阴道出血停止，月经复潮干净后复查阴道彩色多普勒提示宫腔异常回声团块消失，子宫内膜线正常，血B-HCG值小于5.0MIU/ml。无效指标：持续阴道出血，B超提示宫腔异常回声团块，血B-HCG值大于5.0MIU/ml。
4、统计学处理：数据采用SPSS13.0医学统计软件进行统计分析，技术资料行Ⅹ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
研究组治疗宫腔残留有效39例，有效率97.5%，无效1例在腹部彩色多普勒下行清宫术。对照组清宫术治疗宫腔残留有效39例，有效率97.5%，无效1例在宫腔镜检查下行清宫术。两组有效率无显著差异。两组宫腔异常回声消失时间的比较，对照组明显快于研究组，有显著性差异（P<0.05）。两组阴道出血时间的比较，研究组短于对照组，并有显著差异（P<0.05）（表1）。两组术后月经复潮情况比较：研究组月经恢复时间明显短于对照组，并有显著差异（P<0.05）（表2）。研究组无一例宫颈管粘连，而对照组宫颈管粘连2例，宫腔粘连1例，并有显著差异（P<0.05）。
三、讨论
人工流产为非意愿妊娠的一种补救方法，近年来重复人流，高危流产人群的增加及手术医生的技术水平差等因素［2］，导致宫腔残留率增长。如果宫腔残留再次行清宫术，上述高危因素仍然存在，不能保证再次清宫能否完全清除干净，同时再次刮宫会增加对子宫内膜损伤，人流术后发生宫腔粘连、宫颈管粘连，继发性不孕等并发症也随之增长［3］，医疗纠纷也随之而来。故用米非司酮+醋酸环丙孕酮炔雌醇片（达英-35）治疗宫腔残留可避免再次刮宫对子宫内膜的损伤，缩短阴道流血时间，同时促进月经及时复潮。
米非司酮是黄体酮受体（PR）拮抗剂，与PR结合能力比黄体酮强3-5倍，使黄体酮失去生理活性、子宫内膜的蜕膜化无法维持，致使胚胎停止发育［4］。米非司酮使早孕期蜕膜细胞粗面内质网和线粒体明显肿胀，而整个细胞邹缩，绒毛继发性血供不足，合体滋养细胞不同程度的退行性［5］。由于人流术后宫腔残留的绒毛仍然有生物活性，引起阴道持续性出血。米非司酮能抑制滋养细胞增殖，促进滋养细胞凋亡，对绒毛的作用是直接的。同时米非司酮具有弱的抗雌激素的特性，影响子宫内膜修复，导致阴道出血时间延长，故停用米非司酮后加用避孕药可以促进子宫内膜修复，减少阴道出血时间，促进月经及时复潮。醋酸环丙
孕酮炔雌醇片（达英-35）不仅避孕效果显著，可以有效减少术后出血时间，促进月经及时复潮，减少痛经、月经失调以及术后宫腔粘连的发生。醋酸环丙孕酮炔雌醇片（达英-35）每片含环丙孕酮2.0mg，炔雌醇0.035mg。通过抑制下丘脑释放促性腺激素（GnRH），使垂体分泌卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）减少，同时直接影响垂体对GnRH的反应，不出现排卵前LH高峰，故不发生排卵。改变子宫内膜性状及输卵管功能，干扰受精卵着床［6］。人工流产术后口服醋酸环丙孕酮炔雌醇片（达英-35），其中的孕激素可限制雌激素的促内膜生长作用，雌激素可预防用药过程中孕激素的突破性出血，停药后子宫内膜完全脱落后止血［7］。促进月经及时复潮。
总之，从本组资料显示，人工流产术后宫腔残留的患者口服米非司酮+醋酸环丙孕酮炔雌醇片疗效可靠，能有效降低再次清宫率，减轻患者痛苦，减少医疗费用，同时避免再次清宫术引起的严重并发症。但本组病例较少，有待于今后进一步研究。
参考文献：
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论文作者:王清云,王静
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第6期
论文发表时间:2016/6/27
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