【摘要】目的：分析ERCP术后患者非计划拔除鼻胆管的原因，总结防范对策，对鼻胆管非计划性拔管的发生可以有效的预防。方法：对ERCP术后非计划拔除鼻胆管的原因进行分析，并制定相应的预防政策。结果：了解ERCP术后患者非计划拔除鼻胆管的原因，及时给予针对性和预见性护理，可降低非计划拔管率，提高护理质量。结论：鼻胆管固定方法改进后，加强对其基础护理，保持鼻胆管畅通，与此同时，对患者与家属进行沟通和健康宣教，规范操作流程等防范对策可使ERCP术后患者鼻胆管非计划拔管率降低。
【关键词】非计划性拔管；鼻胆管；原因分析；防范对策
【中图分类号】R765 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）14-0059-02
非计划性拔管(unplanned extubation，UEX)是指未经医护人员同意，患者将插管自行拔出，或者其他原因造成的插管脱落，又称意外拔管[1]鼻胆管引流（ENBD）是在内镜下、逆行胰胆管造影(ERCP)基础上开展的一种创伤小、起效快、具有侵入性的一种治疗方法，国内外均有较多报道[2]。内镜下鼻胆管放置成功后，为减轻患者的痛苦，亦需要便于固定，同时为防止患者咬破鼻胆管，因此需要借助引导胃管将鼻胆管从口腔经鼻腔引流出[3]。
一旦术后患者发生肺计划性拔管，不断增加患者的痛苦，而且提高并发症的发生，延缓住院天数，增加患者经济负担，因此对非计划性拔除鼻胆管进行原因分析并总结防范对策，减少拔管率是非常必要的。本院消化内科2015年1月—2015年4月开展ERCP手术42例，术后发生非计划拔除鼻肠管的共2例。现将拔管原因分析和防范对策报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
本组46例患者中，男26例，女16例；年龄54～79岁，平均58.7岁。均在本院消化内镜诊疗中心行ERCP诊疗中实施ENBD的患者。
1.2 鼻胆管非计划拔除时情况1例患者用传统方法普通胶布交叉固定在鼻翼，下床活动时，未固定好的情况下将鼻胆管拔出，1例患者患者术后烦躁不安，自感鼻腔堵塞，咽喉梗阻感，呼吸不畅，口腔异味，舒适度极差，趁夜间医务人员和家属不注意的情况下，自行拔除鼻肠管。
2.分析非计划性拔管原因
2.1 人为因素
2.1.1护理人员
（1）护士缺乏非计划性拔管风险意识，无法理解患者拔管的意向，未及时加强护理措施，导致了非计划性拔管[4]。
（2）忽略了基础护理。患者在治疗期间置管原因，影响饮食，口腔护理和鼻粘膜的保护，护理人员未及时采取护理措施，降低了患者鼻腔、口腔及咽部的舒适度，提高了患者拔管的几率。
（3）责任心不强，护理人员对患者日常生活监管不细致，缺乏对鼻肠管的理解，意识不到其重要性，家属也对缺少对鼻肠管理解。
（4）对意识模糊、烦躁患者未给予有效的肢体约束。
2.1.2患者ERCP术后部分患者可出现轻度意识与精神异常，临床症状多为术后2～10h后发生。多表现如焦虑，烦躁，认知或语言部分障碍，淡漠，轻度嗜睡等。
（1）夜间睡眠期间拔管率高，患者在夜晚休息后，进入深度睡眠，意识不到自身处于置管治疗，导致患者自身拔出鼻肠管，也毫无察觉。
（2）因患者各自性格、文化程度以及对鼻管意识不同，部分患者耐受性低，并且在治疗后心理波动较大，不配合治疗，自作主张拔出鼻胆管。
（3）患者自身缺少防范意识，在平日活动时，忽略对鼻肠管的保护，因而造成鼻肠管脱出。
2.2 导管因素
传统的固定鼻翼方式，是采用胶带交叉固定在鼻翼上，因皮肤汗液渗透、皮肤皮质等客观原因，导致胶带失去粘性，造成导管脱落。
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3.防范对策
3.1 针对性护理
3.1.1加强基础护理：按时给予口腔护理和保持鼻腔通畅，防止吸入性肺炎，并提高患者的舒适度，使用0.9%氯化钠注射液给予口腔护理2次/d，并注意保持未置管鼻腔的通畅。
3.1.2改进鼻肠管固定方法
（1）改进传统交叉固定法，将3M胶布纵向剪成“Y”字型，未剪开的一头固定在鼻梁上，其下剪开的两头胶布分别以螺旋形缠绕固定在鼻胆管上。鼻尖处管道用红色胶布缠绕粘贴提示。将鼻胆管绕过耳朵用2根3M胶布固定与面颊处。使用高举平台法，用1根3M胶布固定于耳廓处。将鼻胆管绕过耳朵用2根3M胶布固定与面颊处。以上均使用高举平台法粘贴，注意固定好后用手按压3M胶布。鼻胆管多余部分放于床沿边，接引流袋，远离手边。这种方法具有固定牢固、患者舒适度增加、操作简单、美观等优点。
（2）加强巡视，规范更换胶布的时间，防止因出汗、冒油等导致胶布被浸渍开胶脱落。
3.1.3加强重点管理：对于老年、情绪不稳定、性格任性等有拔管倾向的患者，要做到重点观察，加强与其沟通，关注其带管的感受，根据患者临床表现采用不同的约束方式。
（1）普通约束带，适用于精神状态正常的患者。
双手用棉袜套牢，用约束带固定与床沿边，约束带采用棉布、海绵、尼龙步缝制。用棉垫将包裹手腕，然后用棉布约束带打结，套在棉垫外，稍拉紧，避免影响血液循环，将带子系于床缘上。注意约束带的绳子应绑在床上，而不是栏床架上。
（2）球拍式约束带，适用于精神状态轻度异常、尤其是老年术后患者。配合普通约束带一起使用。约束带为乒乓球拍袋状，边缘缝密，留有一个开口，位于手柄部上部。尼龙布为双层，内藏1块拱形手掌凹状硬板，硬板可通过活动开口取出。手柄部附有2条白色长条状带子，手柄部两面缝制2只布耳，让白色长带子通过。用球拍式约束带，将患者的手掌套入球拍部分，手柄部刚好在患者手腕部，将棉带穿过活扣缠绕手腕部，棉带与皮肤不接触，以确保完全包裹手腕，手掌部不脱出，将带子系于床缘上。
（3）胸前约束带，针对术后精神状态重度异常的患者，除使用上述约束，给予患者使用胸前约束带。约束采用棉布缝制。为长方形，四角均配有2条长条状带子。将约束带固定于病人前胸，穿过病人双上肢，四个角的带子均系于两边床上。
3.2 预见性护理
3.2.1加强健康宣教：为保证健康教育的效果，应加强对健康教育的宣教。在进行插管前，对患者及家属普及留置鼻胆管的基本医疗知识，以及插管后对患者今后康复的意义和在治疗过程会出现脱落的危险进行讲解、宣传。同时要对导管如何固定，以防止鼻胆管拔出做相应指导，如患者处于意识迷糊状态，应将其过程转达家人，对患者进行监督，以免患者将鼻胆管自行拔出。对患者进行健康教育宣教，提高患者对治疗的重视，也告诫患者在日常起居中活动注意事项，避免身体活动牵拉等鼻胆管。因导管采用胶带进行固定，患者应在活动时特别注意，防止胶布失去作用，引起导管脱落，如出现脱落应立即寻找医护人员重新固定。
3.2.2规范操作流程
（1）正确评估患者意识状态和合作程度；
（2）协助患者在活动时，注意鼻胆管的固定，防止活动幅度较大，鼻胆管脱落。
（3）做好交班工作，落实好岗位责任制度，交班严格落实交接班制度，对带管患者特别观察。
3.2.3加强护士培训提高护理人员对非计划性拔管安全防范意识和护理技术，以便护理人员进行专业培训后，降低了非计划性拔管的发生率，针对刚刚走向工作岗位的年轻护士，缺乏工作经验，专业技术不够熟练，因特别对其培训[5]。护理人员在通过系统培训后，不仅增加了护理人员对非计划性拔管相关护理知识和防范技巧，同时增强了责任心，减少脱管率。
4.小结
防止鼻胆管非计划性拔除是ERCP术后鼻胆管护理的重点，能有效促进患者康复，减少并发症，缩短住院时间，减轻患者经济负担。我们从人为因素、导管因素和制度因素分析了ERCP术后非计划性拔除鼻胆管的原因，因此作为消化内科的护理人员在今后的临床工作中应予以高度重视，消除不利因素，加强护士培训，完善管理制度，减少非计划拔管率，保证患者的安全，提高ERCP术后患者的护理质量。
【参考文献】
[1]叶任高，陆再英.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：787.
[2]李兆申，许国铭.诊断性与治疗性ERCP早期并发症与处理[J].中华消化内镜杂志，2002，19(2)：77-80.
[3]徐青丽.鼻胆管外引流病人的护理[J].护理研究，2006，20(3)：707-708.
[4]范河谷，关月嫦，许智红.ICU老年患者非计划性拔管原因分析与对策[J].南方护理学报，2002，9(6)：34-36.
[5]兰美娟，沈富女.对ICU护士组织意外拔管知识培训及临床效果评价[J].护士进修杂志，2002，17(9)：659-660.
论文作者:陈雯
论文发表刊物:《心理医生》2017年14期
论文发表时间:2017/8/7
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