鞍山市妇儿医院产科病房 辽宁鞍山 114014
摘要：目的：探讨腹腔镜下全子宫切除术治疗子宫肌瘤的临床效果。方法：对2012年1月至2013年9月我院收治的67例子宫肌瘤患者的临床资料进行回顾性分析，采用腹腔镜下全子宫切除术治疗42例、采用开腹式全子宫切除术治疗25例，观察比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后3日内体温、住院时间及术后并发症发生情况等。结果：腹腔镜组与开腹组的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后3日内体温及住院时间分别为（91.8±12.8）min和（96.9±7.3）min、（107.8±28.4）ml和（164.5±61.4）ml、（24.3±3.9）h和（38.5±5.9）h、（37.8±0.6）℃和（38.0±0.7）℃、（4.0±0.5）d和（7.0±0.5）d，除术后3日内体温两组间无统计学差异外（P＞0.05），其余指标腹腔镜组均优于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05或＜0.01）。结论：腹腔镜下全子宫切除术较开腹式全子宫切除术治疗子宫肌瘤更有优越性，临床效果肯定。
关键词：子宫肌瘤；腹腔镜；全子宫切除术；临床效果
子宫肌瘤（Uterine myoma）是30～50岁已婚妇女生殖器官最常见的良性肿瘤，常引起患者出现月经过多、下腹部包块或排尿、排便困难等临床症状而影响妇女的身心健康[1]；由于子宫肌瘤具有多发、易增大的特点，临床上采用肌瘤剔除术治疗后仍有复发的可能性，因此，对于无保留生育功能要求或疑有恶变可能的子宫肌瘤患者，可采取全子宫切除术的方法治疗[2，3]。本文对近年来在我院采取腹式全子宫切除术和腹腔镜下全子宫切除术治疗子宫肌瘤的67例患者的临床资料进行回顾性分析，探讨腹腔镜下全子宫切除术与腹式全子宫切除术治疗子宫肌瘤的临床效果。报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料 2012年1月至2013年9月我院收治的子宫肌瘤患者67例，年龄37～54岁、平均（43.6±6.2）岁，均已婚、已育，主要临床表现有月经量增多、经期延长或周期缩短以及不规则阴道流血，下腹坠胀感、腰背酸痛、腹痛及痛经，腹部有包块，尿频、尿急、大便不畅、排便后不适感等；术前均经B超检查确诊，其中肌壁间肌瘤47例、浆膜下肌瘤16例、黏膜下肌瘤4例，单发肌瘤22例、多发肌瘤45例，肌瘤直径为3.4～11.7cm、平均（5.8±3.3）cm。依据手术方法不同将67例患者分为两组，其中腹腔镜下全子宫切除术组42例、开腹式全子宫切除术组25例，两组患者的平均年龄、病情、肌瘤类型及大小等临床资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性；均排除严重盆腔粘连、宫颈及子宫内膜恶性病变者，且均不要求保留生育功能，对术式知情同意。
1.2手术方法 （1）腹腔镜全子宫切除术：采用气管插管与静脉复合麻醉，患者取膀胱截石位，气腹针穿刺建立CO2气腹并使腹内压达12～15 mmHg；在距脐孔上缘5cm处做10mm横切口，置入10mm Trocar并插入腹腔镜探查盆腹腔情况后，将患者体位摆放为头低臀高30°，再于两侧下腹部脐水平线上分别置入5mm和10mm Trocar、于下腹正中线脐耻之间置入5mmTrocar并插入手术器械；消毒阴道后放置举宫器并固定，常规电凝切断双侧子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部，打开双侧阔韧带前后叶及膀胱返折腹膜，下推膀胱；游离、切断双侧子宫动、静脉，再切断宫骶韧带及主韧带，沿阴道穹隆部环切阴道，再经阴道取出子宫；镜下缝合阴道断端，清洗盆腔，排出CO2气体，缝合腹壁小切口，手术结束。（2）开腹式全子宫切除术：采用持续性硬膜外麻醉使麻醉平面达脐平面以下，取耻骨联合上皱襞半弧形6～8cm切口（子宫较大者可适当向两侧延长1～2cm），向两侧撕拉开脂肪层，切开筋膜层并向左右延长切口1～2cm；向上分离腹直肌与筋膜间粘连6～8cm、向下分离至耻骨联合上缘（子宫过大者可沿中线向下剪开筋膜至耻骨联合上缘），钝性分离腹直肌暴露腹膜后，横向撕拉开腹膜并进入腹腔；用湿血垫稍推垫肠管，以柯赫尔氏钳钳夹宫角并牵拉至切口下方，断扎卵巢固有韧带及圆韧带，剪开阔韧带前叶、宫旁疏松组织及子宫膀胱腹膜反折，稍下推膀胱，暴露、断扎子宫动脉上行支及其伴行静脉，将子宫提出腹腔外；在子宫峡部稍下环行切开子宫颈筋膜（深约0.3～0.5cm），边牵拉边用电刀切割，向下分离子宫颈筋膜，切除子宫；用2-0 Dexon线将阴道顶端及宫颈筋膜一起连续缝合，关闭阴道，“8”字缝合主、骶韧带部位筋膜各1针，并将圆韧带固定在阴道残端两侧；采用半荷包缝合盆腔腹膜，并将各残端包埋于腹膜外；用4号丝线间断缝合腹膜4～5针，分离的腹直肌间断缝合3针，连续缝合筋膜；用1号丝线间断缝合皮下脂肪4～5针，皮肤切口外缝3针或用纽扣线皮内缝合，手术结束；术后5天拆线或抽出纽扣线。
1.3观察指标 观察比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后3日内体温、住院时间及术后并发症发生情况等。
1.4统计学分析 采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，两组间均数比较采用t 检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组患者均顺利完成手术，术后恢复良好，无感染、出血及盆腔脏器损伤等严重并发症发生。两组的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后3日内体温及住院时间等指标比较，除术后3日内体温两组间无统计学差异外（P＞0.05），其余指标腹腔镜组均优于开腹式组，差异有统计学意义（P＜0.05或＜0.01）。见表1。
3讨论
3.1手术治疗子宫肌瘤的意义 子宫肌瘤（Uterine myoma）是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，好发于30～50岁已婚妇女，20岁以下和60岁以上妇女少见，其可引起患者出现月经过多、下腹部包块或排尿、排便困难等临床症状而影响妇女的身心健康[4]；绝大多数子宫肌瘤为良性，但其具有多发、易增大的特点，临床上采用肌瘤剔除术治疗后仍有复发的可能性，而且约有0.4%~0.8%的子宫肌瘤有恶变风险[5，6]，因此，对于无保留生育功能要求或疑有恶变可能的子宫肌瘤患者，可采取全子宫切除术的方法治疗。
3.2术式选择 开腹式全子宫切除术是子宫良性病变的常用术式，具有手术视野良好、不受子宫大小限制、不受盆腔粘连及其他病灶影响等优点；但其有手术创伤较大、手术时间较长、术中出血量较多，对腹盆腔脏器干扰大、术后恢复慢、易出现手术并发症，术后腹壁留有疤痕、影响美观等不足[7]。腹腔镜下全子宫切除术始创于1989年，其具有微创手术的优点，如手术时间短、术中出血量少、住院时间短、术后疼痛轻、术后恢复正常生活快、手术并发症发生率低、腹部创口小、不影响美观等，而且腹腔镜手术的视野更加清晰，在全子宫切除的同时还可进行腹盆腔其他疾病的手术治疗，如卵巢肿瘤切除、子宫内膜异位症病灶切除、盆地缺陷修补、阴道残端悬吊等[8]。在选择全子宫切除术术式时，应充分考虑患者的病情及适应证[9]，对于简单的全子宫切除或合并有盆腔粘连、子宫内膜异位症的病例，可将腹腔镜手术作为首先；而对于巨大子宫或盆腔严重粘连或疑有恶性变需要清扫盆腔淋巴结的全子宫切除，则应首选开腹式全子宫切除术，以确保患者生命安全。
3.3腹腔镜下全子宫切除术的操作要点 术中应按处理附件、阔韧带、膀胱腹膜反折、子宫血管、宫骶韧带及主韧带及阴道壁切断与断端缝合等基本步骤来切断有关组织结构并给予止血，最后将子宫完整切除并自阴道取出。需要注意到是[10]：（1）在处理宫角部组织时，应离宫角远些将血管凝固、闭合并止血；分离阔韧带时将前后叶腹膜一起切断，切口下缘到膀胱腹膜反折水平即可，注意勿伤及子宫血管，输尿管也不必分离出来；阔韧带切口要离开宫壁，以避免触及沿宫侧壁上行的子宫动脉上行支。（2）无剖宫产史的患者，可直接将腹膜剪开并将膀胱推下即可，宫颈两侧不必推得太开，以免引起出血；如果患者有剖宫产手术史而在膀胱腹膜反折处形成瘢痕，则分离时要注意勿损伤膀胱。（3）处理子宫血管的方法为电凝闭合血管后剪断，也可使用缝合方法将子宫血管结扎或使用血管夹将其阻断；也可在圆韧带和输卵管之间将腹膜切开，分离其内的疏松结缔组织，沿输尿管表面向下分离，在输尿管隧道入口处辨认出子宫动脉，再将子宫动脉逆行分离至髂内动脉分出处，然后电凝阻断或切断子宫动脉；也可从阔韧带后叶、输尿管上方切开，向盆壁方向分离找到子宫动脉并阻断。（4）可用超声刀将宫骶韧带及主韧带切断，用双极电凝凝固并剪断；阴道壁暴露后，用剪刀、单极电凝或超声刀切断阴道壁，助手先将穹隆杯上推、前穹隆顶起，再用超声刀或电刀在穹隆杯上缘切开阴道壁约1 cm，随即将宫颈固定器上推，同时利用子宫颈托将宫颈顶起，使穹隆杯后退于阴道内，防止漏气；然后沿子宫颈托边缘与穹隆杯边缘形成的缝隙将阴道壁环形切断，将宫颈完整切除；最后将阴道断端间断或连续扣锁缝合。
3.4体会 本组67例子宫肌瘤患者均排除严重盆腔粘连、宫颈及子宫内膜恶性病变者，且均不要求保留生育功能，对术式知情同意，均具有手术适应证。分别采用腹腔镜下全子宫切除术治疗42例、采用开腹式全子宫切除术治疗25例，其结果显示，两组患者均顺利完成手术，术后恢复良好，无感染、出血及盆腔脏器损伤等严重并发症发生；两组患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后3日内体温及住院时间等指标比较，除术后3日内体温两组间无统计学差异外（P＞0.05），其余指标腹腔镜组均优于开腹式组，差异有统计学意义（P＜0.05或＜0.01）。其表明，腹腔镜下全子宫切除术治疗子宫肌瘤有较多优点，如切口小、术中损伤小、手术时间短、术中出血少、术后痛苦小、恢复快、腹部无疤痕等，但也应认识到腹腔镜手术的局限性，即不能完成巨大子宫或盆腔严重粘连者的子宫切除，对于这类患者，术前应充分评估，若术中遇到困难则应立即中转开腹[11]。
参考文献：
[1]乐杰．妇产科学[M]．7版.北京：人民卫生出版社，2008：269．
[2]李光仪．实用妇科腹腔镜手术学[M]．北京：人民卫生出版社，2006：68-72.
[3]朱兰，俞梅．子宫肌瘤手术治疗的进展[J]．实用妇产科杂志，2007，23（12）：712-7l4．
[4]孙红霞，陈昭日，张建军，等.子宫全切术后阴道残端愈合的临床观察[J].微创医学，2011，9（5）：1-3.
[5]王煜，姚嘉斐.腹腔镜下子宫肌瘤切除术制约因素的实验研究[J].沈阳医学院学报，2010，12（3）：138-143.
[6]段孝勤.米非司酮治疗子宫肌瘤120例疗效分析[J].海南医学，2010，21（6）：85-86.
[7]葛伟平，陈龙，刘艳生，等.腹腔镜辅助阴式与开腹大子宫全切术的比较[J].中国微创外科杂志，2012，12（10）：880.
[8]谢家滨.腹腔镜辅助阴式全子宫切除术治疗巨大子宫肌瘤疗效观察[J].海南医学，2012，23（11）：31.
[9]梁革，甘精华，农文政，等.腹腔镜下大子宫次全切除术的临床观察[J].微创医学，2012，7（1）：21-23.
[10]崔艳艳，刘健.腹腔镜全子宫切除术的临床效果分析[J].蚌埠医学院学报，2010，35（11）：1125-1126.
[11]陈作珍，左月英.腹腔镜下子宫全切除术30例临床分析[J].广西医学，2010，32（10）：1244-1246.
论文作者:温兰英
论文发表刊物:《健康世界》2015年4期供稿
论文发表时间:2015/10/27
标签：子宫论文; 术后论文; 切除术论文; 韧带论文; 腹腔论文; 手术论文; 阴道论文; 《健康世界》2015年4期供稿论文;