刘庆 杨蓓
（云南省第二人民医院心内科 云南昆明 650021）
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）05-0164-02
高危的急性冠脉综合征（ACS）患者预后极差，指南推荐中高危ACS患者入院后尽快行双联抗血小板治疗。接受氯吡格雷治疗的患者45.7%存在治疗后高血小板反应性（HPR），与不良预后直接相关[1]。
而新型非噻吩吡啶类抗血小板药物替格瑞洛不需经过肝脏CYP450 酶依赖途径代谢，同时可逆性抑制ADP与P2Y12受体结合，能快速、可逆地直接作用与P2Y12腺苷二磷酸（ADP）受体，可有效改善抗血小板治疗后HPR。本研究旨在探讨替格瑞洛对存在HPR的高危ACS患者血小板集聚率的影响。
1.病例与方法
连续入选我科2015年1月至2016年3月收治的42例高危、伴HPR、年龄为35～82岁的ACE患者。ACS诊断标准参照欧洲心脏病学会2011年ACS治疗指南定义。冠状动脉事件注册评分（GRACE）在患者入院时评定，以GRACE积分＞118分定义为发病6个月内GRACE高危[1]。采用TEG血栓弹力图（CFMS LEPU-8800型，北京乐普公司）测定口服氯吡格雷（75mg/d）5d后ADP抑制率，以ADP抑制率＜50定义为HPR。所有患者均愿意参加实验并接受随访，签署知情同意书。排除标准：预期寿命小于1年、既往有出血病史、目前正在使用华法林抗凝治疗、血小板计数（PLT）＜80×109/ml、慢性肾脏病3期或以上、显著窦性心动过缓（心率＜50次/min）、有呼吸困难症状。
SAS软件下随机分为高剂量氯吡格雷组和替格瑞洛组。所有患者均接受规范阿司匹林(100mg/d)及其他常规治疗。高剂量氯吡格雷组：在阿司匹林基础上，予口服氯吡格雷150mg/d，替格瑞洛组：在阿司匹林基础上，停用氯吡格雷，予口服替格瑞洛180mg负荷量90mg每日2次维持量。两组均于用药5d后复查ADP抑制率。
采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，予独立样本t检验；计数资料采用例数和百分数表示，采用Pearson χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
共入选42例符合标准的高危ACS患者。两组患者基线ADP抑制率、年龄、体质量指数、糖尿病、高血压、高脂血症病史、入院血压、心率、血肌酐以及可能影响ADP抑制率的药物服用情况等均无统计学差异（P＞0.05）。
两组患者分别于应用高剂量氯吡格雷及替格瑞洛后5d复查ADP抑制率。与高剂量氯吡格雷组相比，替格瑞洛组ADP抑制率及ADP抑制达标率均明显升高，P＜O.O01（见下表）。
3.讨论
本研究结果显示，对于应用氯吡格雷ADP抑制未达标的高危ACS患者，更换替格瑞洛比加大氯吡格雷剂量能更显著地提高ADP抑制率及ADP抑制达标率。
抗血小板治疗后HPR是ACS患者发生心源性死亡或心肌梗死等不良心血管事件的重要预测因素[2]。氯吡格雷是目前应用最为广泛的抗血小板聚集药物，氯吡格雷为前体代谢药物，需经肝脏细胞色素P450代谢酶系统转化为活性代谢产物，故其药物反应性受多因素影响，服用氯吡格雷后HPR的发生率高达45.7%[1]。
近年的多项大型随机临床对照试验表明，即使增加氯吡格雷剂量对患者预后无明显改善[2]。本研究针对高危ACS患者，结果显示，增加氯吡格雷剂量对该类患者ADP抑制率的改善不明显，与既往研究结果一致。本研究提示，新型抗血小板药物替格瑞洛可明显提高ADP抑制达标率。
PLATO研究证实，与氯吡格雷相比替格瑞洛显著降低心血管事件的发生率，而致死性出血和大出血事件的发生率无显著差异。替格瑞洛对心血管复合终点有明显改善[3]，本研究结果也验证了替格瑞洛提高ADP抑制率的作用。2012年美国心脏协会(AHA)发布的ACS管理指南也推荐对于ACS患者，应在阿司匹林基础上尽早加用替格瑞洛治疗。
本研究存在局限性，仅针对应用替格瑞洛后短期ADP抑制率这一替代终点，今后有待更大样本量及长期随访的研究进一步探讨替格瑞洛对高危NSTE-AGS患者长期心血管终点事件的影响。
【参考文献】
[1] Hou X, Shi J,Sun H. Gene polymorphism of cytochrome P4502C19* 2 and clopidogrel resistance reflected by platelet function assays: a meta-analysis[J]. Eur J Clin Pharmacol,2014, 70(9):1041-1047.
[2] Price MJ, Berger PB, Teirstein PS, et al.Standard- vs high-dose clopidogrel based on platelet function testing after percutaneous coronary intervention lthe GRAVITAS randomized triai[J]. JAMA,2011,305(11):1097-1105.
[3] James SK, Roe MT, Cannon CP, et al.Ticagrelor versus
clopidogrel in patients with acute coronary syndromes intended for non-invasive management:substudy from prospective randomised PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO)triaI[J].BMJ,2011,342:d3527.
论文作者:刘庆,杨蓓
论文发表刊物:《心理医生》2016年5期
论文发表时间:2016/8/4
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