静脉通道是各种检查或治疗药物进入患者体内的重要途径之一，尤其是肿瘤病患者，化疗药物，营养药物。血液生物制品等大多通过静脉通道输入[2]。通过经颈外静脉上腔静脉置管后输液化疗的观察和护理，采取有效的置管前后的护理措施。
临床资料与方法
一、临床资料
82例肿瘤患者中，男45例，女37例，年龄28－69岁，平均年龄48.5岁，肝癌患者30例，直肠癌患者5例，食道癌患者9例，牙龈癌1例，乳腺癌患者3例，膀胱癌患者2例，纵膈恶性淋巴瘤1例，子宫癌患者2例，未在仪器监视引导下置管成功66例，在“DSA”数字减影仪监视引导下置管成功11例。
二、方法
1材料选用：选用德国贝朗公司V330 16G型中心静脉导管一套，内有特制穿刺针、皮肤扩张器、导丝、留置导管等。局部麻醉药：10%利多卡因5毫升，抗凝药物用肝素钠稀释液，浓度为每毫升含肝素钠50单位。无菌手套2副及皮肤消毒用药、肝素帽、3M透明敷贴各1个。穿刺包一个：内有无菌纱布2－3块。
2经颈外静脉至上腔静脉置管操作流程：备齐用物携至床旁。病人采取平卧位，将枕头放置在患者的肩部，使其肩部抬高，头部向后仰，并头部偏向一侧，充分暴露颈部，选择颈外血管及选择穿刺点，原则上选择颈部较直、静脉窦少、分支少的血管。胸腔颈部手术患者应选对侧颈部血管，用特制穿刺针吸入稀释肝素钠溶液，排尽空气备用，助用戴无菌手套以手指按压颈静脉三角处，阻断血流使颈静脉充盈，操作者手持特制穿刺针与皮肤呈45度角进针，沿颈外静脉方向刺入，见到回血，用左手拇指按住针孔，右手持备好的导丝置入，导丝置入约15厘米，退出穿刺针，顺导丝置入中心静脉导管，根据患者身高置入深度约15－18厘米，拔出导丝，将中心静脉导管留在颈外静脉血管中，末端套肝素帽，用纱布包裹肝素帽局部固定在衣领边缘处，穿刺点盖和3M无菌透明敷贴。置管后拍胸片进行定位，X线摄片应提示：导管末端到达上腔静脉第三至四肋间，如果位置超过应将导管适当拔出，未达到指定位置在导丝的引导下继续放置，每次调整导管长度应重新拍片确认。
三、结果
经颈外静脉进行置管的82例中，成功77例，其中有11例是在“DSA”数字减影仪引导下进行穿刺置管成功，失败5例，有2例由于血管畸形导致置管失败，3例由于外静脉回流三型，在“DSA”数字减影仪监视下也只能置入6－8CM就不能深入，虽然没能达到上腔静脉，仍可输液但均在4小时左右，2例出现水肿，1例心率失常，在拔管后症状自行消失。77例患者置管过程中置管后无1例发生静脉炎、败血症、神经损伤、大血肿、大静脉血栓、气胸等并发症。
护 理
四、置管前的护理
4.1置管前向病人及家属说明置管的目的、必要性、置管过程及留置时间，建立患者对治疗的信心，进行必要的心理护理，消除患者的紧张情绪，积极配合置管，操作中一般不应由家属陪同患者。
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4.2中心静脉导管进入中心静脉，可能出现感染、空气栓塞等并发症，尽管颈内静脉置管较PICC置管并发症多，但能达到临床所需的速度、价格患者宜接受，故应在置管前签署置管同意书。
4.3置管禁忌症：颈部放射治疗、手术治疗、颈部有占位的患者，气管切开处严重感染者不宜选用颈静脉置管。
五、置管部位的无菌操作及预防感染措施
5.1使用无菌透明敷贴固定导管，将导管和皮肤入口与外界环境隔离，由于材质透明，便于观察导管和穿刺点情况，又因固定可靠，可防止导管移动而达到防止污染的目的。加强置管处皮肤的护理，夏季一般每周2次消毒穿刺点更换敷贴，其他季节可适当延长更换时间，但不应超过7天。若发现透明敷贴内皮肤红肿、渗液渗血，应及时更换而不拘天数。
5.2随时观察穿刺点有无变红、渗液、水肿，触摸穿刺点周围有无疼痛、硬结等。
5.3更换敷贴应用碘伏和酒精棉球由穿刺点位中心向外旋转消毒皮肤，消毒范围7*7CM，消毒3次，等穿刺点周围皮肤完全干燥后粘上敷贴。
六、置管后的观察护理
6.1保持静脉导管通畅，及时处理导管堵塞，每日检查导管固定是否妥当，有无打折、移动、松脱，随时观察输液滴速，滴速过慢可能与下列因素有关：导管直径过细溶质稠度过高、血管痉挛、血管炎性堵塞等。本组病例未发生导管选择不当而并发静脉炎和血管阻塞或管腔阻塞。
6.2随时调整溶质液关系，保持导管畅通，除了解药物的性质，配伍禁忌外，还应注意液体浓度如输注脂肪乳极易发生溶质粘附于管管壁，出现阻塞，发生这种情况应用生理盐水在高溶质前后冲洗导管至清净通畅，输入脂肪乳不可放在所有液体的最后输入，并每4小时用生理盐水冲管1次。血浆或血液制品因可形成纤维粘连阻塞导管，输注前后均用生理盐水冲管。静脉推注药物也应用脉冲式方法。
6.3每天输液前观察导管固定是否定位，严防导管脱出，每次常规消毒肝素帽。导管不通畅，应考虑管腔内凝血，应先用注射器抽出血凝块，再输入液体，若血凝块已形成，切勿将血凝块推入血管，可采用3000－5000U/ML尿激酶2ML，用轻柔手法反复注入，回抽，将尿激酶在导管内充分混合后夹管，2－3小时抽出。
讨 论
颈外静脉置管适用于短期输液如化疗，胃肠外营养等。并能容纳对周围静脉刺激较强的药物，而此类患者一般需要较长的置管时间以维持治疗需要，置管前患者及家属进行相关知识讲解置管后给患者带来的正负影响，并取得患者及家属的理解和配合是必要的。77例置管成功的患者多为肿瘤中，末期患者，患严重的消耗性疾病，机体抗感染能力，组织愈合能力极低，颈外静脉置管其尖端位于上腔静脉，如不能严格执行无菌技术操作原则和保持穿刺点清洁，则致病菌可通过皮肤与血管间的间隙逆行侵入，造成细菌性静脉炎或血液污染，被迫拔管致使治疗中断，严重可危及生命。严格执行无菌操作原则是防止导管引起的感染的治疗关键。
[1]李青兆，方海棠，恶性肿瘤化疗中cvc与picc 应用的临床观察。中国民康医学 2010,22（6）
[2]卢丽华，涂国红，吴颖，等，长期中心静脉插管组织病理变化的研究。解放军护理杂志，2002,19（3）:23.
[3]许章英，许尽华,胡婷婷 经颈外静脉行中心静脉导管置管患者的护理。现代中西医结合杂志，2011,20（9）：1149-1149
论文作者:赖祯婷
论文发表刊物:《医师在线》2016年11月下第22期
论文发表时间:2017/1/3
标签：导管论文; 静脉论文; 患者论文; 血管论文; 皮肤论文; 溶质论文; 颈部论文; 《医师在线》2016年11月下第22期论文;