周若南 王翔宇 杨树东 李燕峰
(河南省郑州市骨科医院 450000)
【摘要】 目的：研究下胫腓关节融合术在陈旧性下胫腓韧带损伤治疗中的应用疗效。方法：8例陈旧性单纯下胫腓韧带损伤患者中6例通过摄踝关节正侧位X线片确诊，2例在行踝关节CT检查重建后确诊。所有患者均在硬膜外麻醉下行切开复位腓骨远端接骨板联合螺钉融合下胫腓关节。结果随访6～24个月，优6例，良1例，可1例。结论：下胫腓关节融合术在陈旧性下胫腓韧带损伤治疗中的应用效果肯定。
【关键词】关节融合术；陈旧性下胫腓关节分离；治疗；疗效
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）27-0222-02
踝关节损伤中的下胫腓韧带损伤常见而易被忽视，如治疗不当，可造成慢性踝关节不稳定。表现为持续踝关节疼痛、不稳，踝关节僵硬，背伸受限，踝前外侧肿胀及早期出现创伤性关节炎改变等，预后较差。2010年3月-2013年3月在我院对8例陈旧性下胫腓联合分离患者采用腓骨远端接骨板联合螺钉融合下胫腓关节，均取得了满意的效果，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组8例，男5例，女3例; 年龄21～54 岁，平均38岁。右侧6例，左侧2例。均为运动扭伤，4例伤后未行踝关节正侧位X线片，2例伤后踝关节正侧位X线片未确诊，2例伤后踝关节正侧位X线片确诊下胫腓韧带损伤但是不遵医嘱进行治疗，均为伤后3个月后来院治疗。通过踝关节正侧位X线片明确诊断6例，2例在行踝关节CT检查重建后确诊下胫腓韧带损伤。
1.2 手术方法
本组均采用切开复位腓骨远端接骨板联合螺钉融合下胫腓关节。手术采用硬膜外麻醉，先在内踝处弧形切开，注意保护大隐静脉，暴露内踝踝穴，可见内踝处增生的瘢痕软组织，清除内踝踝穴增生组织。在下胫腓联合水平外侧取纵行切口，切开后探查下胫腓韧带，并在下胫腓联合作“拉钩试验”，进一步证实了术前诊断。可见下胫腓韧带残留几乎不存在，下胫腓联合关节间大量瘢痕软组织增生，小心清除增生组织，可见下胫腓联合关节软骨损坏严重，用磨钻小心打磨下胫腓关节胫骨面和腓骨面直至创面粗糙，复位钳夹持胫腓骨复位踝关节，在腓骨远端放置一块接骨板，在踝关节背屈5～10度，过接骨板螺钉孔平行胫距关节在踝关节水平上2～3cm向胫骨前内侧钻孔，用直径2.5mm皮质骨螺钉或者松质骨螺钉2枚，腓骨外侧稍偏后，水平向前与冠状位成20～25°拧入，长度不超过胫骨内侧皮质，术中C型臂X线机透视。再次行“拉钩试验”，见到下胫腓联合不再松动。其余螺钉均经接骨板螺孔跨过下胫腓关节固定。
2.结果
8例患者6～24个月个月的随访，患足功能恢复满意，无踝关节再扭伤发生，无下胫腓联合再分离。疗效评定根据改良的Baird-Jackson评分系统［1］包括疼痛、踝关节的稳定性、踝关节活动度与活动能力、X线测量距骨移位、踝穴间隙的变化。96～100分优；91～95分良；81～90分可；0～80分差，优6例，良1例，可1例，优良率87.5﹪。
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3.讨论
下胫腓韧带损伤分为急性损伤、亚急性损伤、慢性损伤。损伤后3周以内为急性损伤，根据损伤程度分3 型：Ⅰ型为单纯扭伤无下胫腓分离，Ⅱ型为下胫腓隐性分离，即只有应力位摄片才能发现，Ⅲ型为下胫腓关节明显分离。伤后超过3周尚未超过3个月的损伤称为亚急性损伤，慢性损伤指超过3个月的损伤［2］。急性下胫腓韧带Ⅰ型、Ⅱ型损伤因常规X线片表现阴性更易漏诊，往往造成慢性陈旧性损伤，极易引起创伤性关节炎，长期影响关节功能。
下胫腓关节分离的诊断包括临床症状和影像学检查。临床症状包括足外旋试验、腓骨挤压试验、Cotton试验、腓骨横移试验等，其中腓骨横移试验(腓骨前后移动引起下胫腓联合处疼痛为阳性) 被认为是最为可靠的诊断方法［3］，以上试验适用于损伤较轻的下胫腓联合分离，而对合并骨折或软组织损伤严重的则不宜采用，原因是原有的疼痛可造成假阳性率增加。影像学检查包括踝关节X线片和螺旋CT检查。踝关节正位片显示胫腓间隙大于5mm，重叠小于10mm或腓骨的1/3。如无外踝骨折，踝关节内侧间隙增大，则应高度怀疑有三角韧带损伤和下胫腓联合损伤。当X线无异常发现，但仍怀疑存在下胫腓关节分离时，进行螺旋CT三维重建有助于准确判断伤情［4］。
大多数急性单纯下胫腓联合损伤可通过非手术治疗治愈。Weening等［5］报道约15％的下胫腓联合螺钉固定是不必要的，多数急性单纯下胫腓联合损伤（即Ⅰ型和Ⅱ型）经非手术治疗后预后良好。对于亚急性下胫腓关节完全分离者，通过下胫腓关节螺钉及修复断裂的韧带达到解剖复位，下胫腓前韧带有部分残留，可用肌腱移植修复。如果没有残留部，则可以各种肌腱或韧带进行重建，如腓骨长肌腱等。而对于受伤超过3个月的陈旧性下胫腓关节分离，由于存在长时间的踝关节不稳，踝关节内瘢痕增生，大多数合并创伤性关节炎，行走时疼痛或者不能行走。仅行简单的下胫腓关节螺钉固定不能解决踝关节的疼痛问题，因此最佳的手术方案只能行下胫腓关节融合术。
据Reide等研究的结果，距骨外移1mm，距骨接触面积平均减少42%，所以踝关节要解剖复位。陈旧性下胫腓关节分离时间长，内侧踝穴会在解剖位置的基础上向外前移位，手术应该清除内侧踝穴多余的软组织。下胫腓关节打磨后如果缺损过多，可采用髂骨植骨，研究表明，骨性融合不会导致踝背伸受限或其他不舒服的症状［6］。术后以石膏托外固定，10～12d拆线，术后2周去石膏做踝关节不负重锻炼， 可做伸屈、内、外旋活动，扶拐下床，但不能负重。8～12周部分负重，3～4个月X线片确定完全融合后可负重。
总之，陈旧性下胫腓关节分离采用下胫腓关节融合术疗效值得肯定。
【参考文献】
[1] Baird RA，Jackson，ST.Fractures of the distal dart of the fibula with associated disruption of the deltid ligament. JBJ S，1987，69(A):1346-1352.
[2] 张涛庞桂根．下胫腓联合损伤的诊断及治疗进展[J]．中国骨伤，2006，19(4):253-256．
[3] 孙贺，杜心如．下胫腓联合韧带损伤诊治的进展[J]．实用骨科杂志，2004，10(1):46-48．
[4] 朱仲庚，董斌，方镇洙等.CT在三踝骨折诊疗中的应用.中国骨与关节损伤杂志，2009，24（3）：269-270.
[5] Weening B，Bhandari M．Predictors of functional outcome following transsyn desmotic screw fixtion of ankle fractures．J Orthop Tranma，2005，19（2）：102-108.
[6] 朱跃良．陈旧性单纯性下胫腓联合损伤手术现状[N]．医学参考报骨科频道，2010，4(3):7．
论文作者:周若南,王翔宇,杨树东,李燕峰
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第27期供稿
论文发表时间:2015/11/4
标签：损伤论文; 关节论文; 腓骨论文; 韧带论文; 踝关节论文; 螺钉论文; 陈旧论文; 《医药前沿》2015年第27期供稿论文;