论医疗体制改革的过渡性特质，本文主要内容关键词为：过渡性论文,体制改革论文,特质论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、引论 随着经济发展水平的不断提高、医保体系逐步健全与老龄社会的到来，中国居民健康需求近年不断增长，未来仍将保持快速增长[1][2]，解决医疗服务的供需矛盾在很长一段时间内将是政府需要应对的重大问题。党的十八大报告明确将“深化公立医院改革，鼓励社会办医”作为医疗卫生体制改革的重要组成部分，国家启动了推进社会资本办医的一系列方案，以弥补医疗服务供给总量不足、地理区域与专科布局分布不均衡的问题。在连续性政策的引导下，我国社会资本办医总量呈井喷式发展。然而从现状来看，由于优质医疗资源集中于城市大型公立医院，绝大部分民营医院都遭遇到严重的人力资源匮乏与专业技术壁垒问题。2014年，李克强总理在《政府工作报告》中首次提出“创新社会资本办医机制”，以求破局。那么如何创新?事实上，近年一种类似于公私合营的模式悄然出现，即大型公立医院与新建民营医院建立长期合作关系。截至2015年1月，全国至少已有18个①省级行政区域出现了公立医院与民营医院合作办医的实践探索，这样的实践正在成为一种不可阻挡的潮流②。2013年，时任卫生部部长陈竺公开指出：“公立医院要发挥在品牌影响、技术水平、政府投入、群众认可等方面的先发优势，在人才、技术、管理等方面创新合作模式，给予民营医院支持和帮助……探索与社会资本合作办医的方法和路径。”[3]陈竺的讲话为中国医疗服务公私合营的实践开启了一扇门。 从实际运行情况看，由于这样一种合作办医的模式大多集中出现在近几年，尚处于基础设施建设阶段，并未进入正式运营，其整体效果难以评断。就已有的运营时间在3～5年的公私合作办医实践来看，有的提前解约或难以为继，也有的运营效果良好。但即便是业界普遍认为运营良好的部分案例，由于其做法并不存在于现有的正式政策框架内，对其调研难度大，导致其运营动机、模式、效果等均未上升到理论高度。这正是本研究的缘起，即基于部分已开展与社会资本合作办医的大型公立医院的实践经验，论证已有的合作方式是否符合公私合营的规范模式；同时，从中总结出行之有效的经验和做法，并提出适当的政策建议，以推动国家鼓励社会资本办医政策意图的实现。 二、文献回顾与理论基础 (一)公私合营研究的缘起与概念的界定 自20世纪90年代以来，Public-Private Partnership(PPP)(公私合营，亦可翻译为公私伙伴关系)在全球公共管理改革潮流中占据了标志性地位(Iconic Status)[4]，世界各国政府都日益重视推动私人部门加入公共基础设施与公共服务的发展、融资与提供过程中去[5][6][7]。理论上，学界认为这是政府治理模式从传统公共行政经由新公共管理向新公共治理过渡的必然选择，模式的转变符合公共管理网络治理发展的内在逻辑[8][9][10]。PPP因此成为公共管理学界的热点议题。目前国际上关于PPP的文献数不胜数，然而因为概念上的模糊性、界定的多样性、意识形态的选择、不同学科迥异、研究传统等因素，PPP概念的基本界定仍然是不确定的问题[11]。学界对于公私合营研究最大的分歧在于，它是不是真实的治理工具创新，或者仅是一种“文字游戏”[12][13]。部分学者认为公私合营实际上与“合同外包”或“私有化”这样一些传统的或者说外界持贬义判断的概念密切相关[14][15]。然而随着实践探索与理论研究的进一步深入，主流研究对于PPP的界定至少形成了三点共识，即长期的正式契约关系、政府的主体责任以及公共服务的合作供给，它们是公私合营的关键识别因素[16][17]，这也使得PPP能够与“合同外包”或“私有化”等概念区分开来。借鉴Bovaird[16]以及Waring、Currie和Bishop[18]等人的研究，本文将公私合营③界定为：“为实现公共目标，公共部门与公共部门之外的任何组织基于相互承诺签订正式契约提供合作供给公共服务而形成的长期性制度安排。”这一定义比经典的BT、BOT等PPP模式更宽泛，但仍未超出Public-Private Partnership的词义界限，故可认为是PPP模式的广义阐述。 (二)研究综述 不同于早期仅仅把公私合营的应用局限于医疗基础设施建设领域，近年越来越多的国家正积极地在医疗服务供给领域导入公私合营模式。仅在2010年，全球医疗服务领域就签订了近40亿美元的PPP合同[19]。目前，国际上关于医疗服务公私合营的研究成果主要集中于以下方面：(1)各国政府采取公私合营的动因。学界普遍认为政府资金的短缺、成本超支、医疗服务质量降低等方面的原因使得各国政府不约而同地采取公私合营模式，希图引入在运营效率上更具优势的私人资本来创造一种竞争性的制度安排[18][20]。(2)医疗服务公私合营的典型模式。按照政策规制的松紧程度，模式大致分为两类：一类强调政府对于伙伴关系的管控，通过特许经营、合同外包与私人融资等手段，允许私人资本从事医疗辅助服务，如英国的“私人融资计划”(Private Financial Initiative，PFI)[21]，澳大利亚的“维多利亚伙伴关系”(Partnerships Victoria)[22]，意大利的制度性PPP体系[23]等，大部分国家均强调政府对于医疗服务的责任，严格限定私人资本进入医疗服务领域的资质；另一类更加近似于私有化，私人资本可以从事核心医疗服务，印度是其中的典型代表[24]。(3)影响合作关系的关键因素。学者们从跨组织关系的角度出发，指出共同目标、灵活的合同框架、合作与共识决策、承诺、信任等是影响合作有效运营的关键因素[7][25][26]。尤其须重视的是，诸多学者强调在医疗服务公私合营过程中，公共部门与私人部门的价值冲突对于合作关系影响显著，基于组织公共性理论的主流观点认为医疗服务的公私合营应更多地体现公共利益[27][28][29]，这一点对于中国目前正在进行的医疗服务改革有着极其重要的指导意义。 医疗服务公私合营在全球范围内是新的命题，国内学界对这一领域已有所关注，大多数成果都聚焦于引介盛行于西方国家的医疗服务公私合营潮流来分析中国情境下的适用性问题。一些学者指出，推进正式的公私合营是契合我国推进社会资本办医健康发展的战略选择[30][31][32]。然而，对目前公立医院与社会资本合作办医这种类似于公私合营的经验研究却非常少，这方面的理论与实证研究更是空白，给相关政策的制定带来很大的困难，以致虽然政府宏观政策已经明朗，但缺乏具体的指导性或规范性的制度体系。 (三)理论主线 就中国医疗服务领域类似于公私合营办医的实践来说，其最大的共性特征体现为政府在一定程度上默许甚至强力加大公立医院对于其重点选择的民营医院的帮扶，这一部分民营医院获得了其他民营医院无法具备的资源优势。学者贾康与孙洁指出，推动医疗服务公私合营的公益性导向十分重要，政府公共部门在选择合作者时，应更偏向选择那些运营稳健、视必要的社会责任为己任的民营企业作为自己的合作伙伴[33]。因此，规范意义的公私合营提供的是公共服务，它必须对公共利益负责，公益性应当是中国医疗服务领域公私合营模式基本的价值前提[34]。就目前中国公私医院合作办医的实践来看，将其纳入规范意义的公私合营有无实际意义?这一点对于相关政策安排有直接的参考价值，因此亟待经验支持。同时，公私合营导向上的公益性认识也与国际上从组织公共性角度切入医疗服务领域公私合营的研究形成合流，组织公共性理论为本文提供了可参考的理论框架。 Scott and Falcone在文献回顾的基础上总结了组织公共性理论的三个分析途径，即通用途径、核心途径与维度途径[35]。(1)通用途径(The Generic Approach)。Murray在1975年指出公共组织与私人组织在组织运作上的区别是可以忽略的，因为管理职能、组织流程与管理价值对于任何类型的组织都是一样的[36]。这实际上代表了当时自由主义思潮滥觞对于组织规范价值的选择性忽视。(2)核心途径(The Core Approach)。强调公共部门组织与私人部门组织之间的本质差异，亦即所有制结构的不同[37]。然而随着新公共管理、多种新治理浪潮的到来，所有制结构上的混合组织日益成为当代组织设计的主要模式，因此这一途径同样成为一种对于现实的简化。(3)维度途径(The Dimensional Approach)。从维度途径探讨公共性概念基本的认识，它不是一个单一的离散属性(Discrete Attribute)[38]，也就是说，它具有多元复杂性，涉及的不是一个简单的、非此即彼的二选一问题，如国家—市场、公共—私人的二元分类。Bozeman将公共性定义为组织的运营特性受到政治权威与经济权威影响的程度[39]。据此，Bozeman和Bretschneider指出公共性的主要维度包括使命的多样性、资源获取、产出的性质等[40]。Antonsen和Jorgensen则指出，公共性应附着于公共部门价值，因此公共性的维度还应包括正当程序、问责以及福利供给[41]。Moulton更为直接地指出公共性在实践层面的实现要以组织提供的服务产出是否体现显著的公共价值来考量[42]，这也使得组织层面公共性理论的维度途径更多地指向公共利益的选择。 沿着这一理路，D.Brinkerhoff和J.Brinkerhoff从善治视角出发，设计出一种权变的利益分配矩阵(如图1)，他们认为理想的、正当的公私合营应该产生显著的公共利益，这也意味着公私合营的利益实现应当落在象限2和象限4[28]，这也是公私合营的规范模式。象限2意味着公共部门与私人部门在利益分配上的双赢，这是最理想的情况；然而就象限4来说，公共利益得到较高实现无疑符合公私合营的规范模式，然而与此同时资本回报的收益较低，这种情况下的公私合营是否能够得以存续?诚如Brinkerhoff,D与Brinkerhoff,J所指出的，在异质性的伙伴之间保持动机与利益的平衡具有极大的挑战性[28]，这一挑战贯穿于西方国家医疗服务公私合营的实践过程中，它同样应当成为中国进行相似探索需要重点考虑的问题。
图1 公私合营利益分配矩阵 在中国，医疗服务尤其是直接关系居民生命健康权利的基本医疗服务有着极其显著的公共性特质。组织公共性理论能够提供一个分析视角，透过它可以从动机、运营、产出等多个维度将目前中国这种类似于公私合营的实践纳入一个统一的分析框架，从而回答三个研究问题：中国目前公私医院合作办医实践是否符合规范意义的公私合营?异质性组织在合作办医过程中能否实现公共利益与个体利益的平衡?规范意义的医疗服务公私合营在中国是否具有实践价值? 三、研究设计 本文采用案例研究法。这一方法能够引导研究者关注那些没有明确答案但有重大现实意义的问题[43]，特别适合对现象进行解释和研究，阐述“如何”与“为什么”等类型的问题[44]。本研究是一项探索性研究，采用案例研究法能够将这一领域所发生的真实故事进行客观地呈现和深入理性地分析。相比于单案例研究，多案例研究设计遵循“复制逻辑”的原则，可以对案例中呈现的理论观点进行反复地对比验证，从而提高研究效度[45]。据此，本文选取3家公立医院与4家民营医院进行合作办医实践构成的4个案例(如表1)。案例的入选遵循如下标准：(1)合同年限均为10年以上，是正式的长期契约关系；(2)工作业务全面对接，是一种实质意义的战略伙伴关系；(3)正式运营时间均达到2年及以上，问题与经验初显；(4)参与合作的公立医院均为医疗资源丰富的国家卫计委直属大型公立医院，有能力承担对民营医院的业务指导，这一标准符合国家对于推进社会资本办医的政策安排，也契合医院社会责任的要求；(5)参与合作的民营医院均为新建医院，具备承担医疗服务高额投入的资本实力。同时，作为实验对象的民营医院包括综合与专科医院，以及营利性和非营利性医院，便于案例间的比较归纳，为研究提供比较全面的分析视角。 本文资料收集采取实地调研与深度访谈的形式，自2013年10月至2014年4月在采集案例医院所在的3个城市展开。笔者对采集案例医院医疗服务运营情况进行实地考察，并参与了合作办医各方联合组建的“管委会(管理委员会)”会议，结合相关二手资料(卫计委医政工作简讯、新闻报道、合作框架协议、医院网站资料、管理文件、会议纪要等)取得案例中公立医院参与合作办医的直观印象。在此基础上确定的访谈对象均为医院高层或者合作办医工作负责人(如表2)。本文采取半结构式访谈的形式，与访谈对象进行深度交谈，每次访谈时间为半小时至3小时不等，在取得访谈对象同意的前提下访谈过程全程录音。每次访谈结束后坚持当天完成记录，建立并拓展案例资料库，根据案例资料库的整理情况对访谈对象追加访谈。本文中出现的关键事实证据，都得到了其他访谈对象的主动证实或者其他渠道(新闻报道、会议纪要、文件资料等)的支撑，其构成三角证据源保证了研究数据和资料的客观性。
四、案例分析 (一)合作办医的启动背景：政府支持的类公私合营 由于医疗服务的特殊性，西方大多数国家对于进入这一行业的私人企业都有非常严格的资质审核机制。不同于西方国家，中国市场中资本进入医疗服务行业有着明显的盲目性，忽略了这一行业具有较高技术准入门槛的限制。尽管政府顶层设计力推社会资本进入医疗服务行业，然而对于社会资本办医的具体路径却缺乏可操作的政策规范，更缺乏监管经验。在既缺乏专业能力又缺乏规范引导的现实情况下，中国民营医院发展举步维艰： 你别看这民营资本闹得欢，你已经可以看到一个例证，什么例证呢?十年前，台湾的医疗机构大肆进入内地，厦门的长庚、长沙的旺旺、南京的明基还有昆山的什么医院。十年以后，它们的设计都没有满负荷地开展，顶多做到一半，有的只做到几分之一。(访谈资料，B-b-
)④ 本研究所有访谈对象对于民营资本举步维艰这一问题的原因都给出了共同的答案，即医疗资源过分集中于公立医院。民营医院凭借自身力量无法克服人才与技术的瓶颈。因此民营医院希望获得公立医院所掌握的资源，在地方政府的许可与支持下与公立医院建立起一种类似于公私合营的实践模式。对此，案例C-c合作办医实践具有代表性： 当时就是周边老百姓的需求也非常强烈……政府呢没有钱，它就需要动用社会力量来建这个东西……我们本来是希望在这里开办一个专科医院……政府一再主张希望你们能开一个大的综合性医院，为周边的百姓服务……我们原来做的都是专科的。做综合做专科虽然都是做医院，差别太大了，那么我们到底应该怎么做?正好，我们集团的老总跟C医院的院长非常熟，两个人就在一起聊这个事，我们就说民营资本跟公立医院能不能合作，当时他们私下聊的时候还找到卫生部的一个领导，也找了市卫生局的一些朋友来探讨这个话题，大家的意见其实都是这是医疗体制改革的一个探索，今后也可能是一个方向……那么如果说在这个地方能引进它的品牌，由C医院来做一些医疗的托管，它们可能会做得更好，会比我们做得好。那么好了，我们双方一拍即合，把这个事情汇报到区政府、卫生局，(它们)也大力地支持。(访谈资料，C-c-
)
在这一案例中，区政府、区卫生局作为三方合作的主体之一对于合作办医实践起到了推动作用。案例A-
以及案例A-
的合作框架协议并没有明确地方政府行政主管部门的主体地位，但操作过程中都有地方政府的影子，如案例A-
有人力资源与社会保障厅的牵线串联作用，而案例A-
则同样存在区政府的大力支持。这三个案例中公立医院与民营医院有着非常明显的主动结盟意识，在此基础上寻求政府的支持与许可。因此其启动模式的主要特征可归结为“自主结盟，政府扶持”。比较突出的是案例B-b，其启动模式体现出明显的“政府强力推动”特征： S省政府、C市政府引进了F集团进来……它有十几万人，在这个新区里面，医疗的问题……所以政府签约的时候当时省委书记把我带过去了，就是等于需要我去给它做这个(事情)，它所在的高新区有五十万人口，没有一家三级医院，这也是一个(原因)。实际上，就是在政策上给了你很多支持，有的支持是隐性的，没有文件，但政府要做这个事情，把它引来了，也有任务给你……政策就是您一开张就按三级甲等医院的标准收费，所有的手续特事特办，绿灯开放。这个就是政府的支持，没有文件，但实际上在办事的时候就是不一样。(访谈资料，B-b-
) 西方国家医疗服务公私合营实践都有比较完备的顶层设计，政府在这一过程中占据核心地位。尽管案例B-b合作办医在启动过程中，地方政府扮演了强力角色，然而这其中更多体现出的是官员的个人意志，其启动过程虽然符合中央关于医药卫生体制改革的大原则，但没有将其纳入制度化渠道的设计中。其他三个案例同样也体现出这一特征。由于政府的作用仅仅是政策上的支持，而没有实际的财政投入或参与合作医院的管理，我们很难把地方政府作为真正的主体。从这些合作办医实践的启动背景来看，地方政府显然把社会资本当作解决基本医疗服务供给能力不足的优先选择，而且在投资方缺乏专业背景与医院管理能力的情况下，公立医院与民营资本的结盟得到了政府不同程度的支持。尽管这种实践非常类似于公私合营的模式(公立医院理论上的出资方就是政府)，但地方政府没有作为合作关系的正式主体，我们将这种中国公立医院与社会资本合作办医的实践界定为“类公私合营”。从逻辑上分析，这种“类公私合营”的合作办医实践体现出了类似“摸着石头过河”的自发性和探索性。 推动“类公私合营”到公私合营的转变需要在探索中不断总结经验教训，不断规范合作各方的行为，形成可操作、可复制、有成效的合作模式。这并不是文字游戏，公私合营的基本理论可以为中国医疗服务领域中正在进行的医疗体制改革提供一面镜子，透过它，我们可以看清这种合作办医实践的本质，把握其未来发展方向。 (二)合作办医的多维审视：组织公共性的视角 1.合作动机：使命驱动与回报驱动兼而有之 Saltman将不同类型组织从事医疗服务的动机区分为使命驱动型(Mission Driven)和回报驱动型(Return Driven)[27]，这也可以大致理解为营业性质上的非营利性和营利性。西方国家医疗机构的非营利性与营利性有着极其严格的操作规范。然而对中国大部分公立医院(县级医院除外)来说，政府财政拨款相对偏少，在实质性的生存压力下，中国的公立医院只能以市场化方式自负盈亏，所以在中国根据营业性质的差异窥探不同类型医院合作办医的动机并不具备太大的参考价值。基于此，本文虽然仍将中国市场中不同医疗机构参与医疗服务供给和合作办医的主要动机划分为使命驱动型和回报驱动型，但实际上，对某一个医院而言，这两种动机是兼而有之的。 将医疗机构的从业动机区分为使命驱动与回报驱动两种模式有着非常重要的现实意义。因为从事医疗服务本质上就是一种基于公共性的使命，在运营过程中，追求收益与回报必须从属于保证医疗服务质量，并满足对公民生命健康权负责的使命性要求。从这一角度分析，追求经济回报并不与社会责任使命要求相冲突。作为事实上的市场经营主体，公立医院进行合作办医的动机必然有经济上的考虑。这也就是我们常说的：营利性不一定盈利，非营利性不是不能盈利。要区别二者之间的差别，关键是看医院所有者或/和决策者营利的动机是为了获得经济回报还是为了通过盈利将非营利性的事业做得更好。然而在现实的体制障碍与生存背景下，大多数公立医院管理者及其医务人员在为医院建设和发展做出贡献的同时，却承担着极重的舆论压力： 深层次的问题从来没有问为什么……公立医院的经济运行有什么问题?医生在想什么?医生其实并不像一部分人想的，都是那么趋利，都是白眼狼。医生群体追求的第一位是个人的成长，成就感是第一位的，第二位才是经济啊，就像歌里面唱的，“可惜你不懂我的心”。(访谈资料，B-b-
) 在高级知识型人才云集的组织文化氛围下，中国公立医院尤其是大型公立医院有着非常强烈的个体与组织荣誉倾向。如果单纯以经济利益判断其合作办医的动机，未免有失偏颇。本研究案例所涉及的公立医院均为国家卫计委直管医院，业界称之为“国家队”，它们长期承担着保障基本医疗服务、支援和指导基层医疗卫生机构、应对突发公共卫生事件以及扶贫、支边、援疆、援外等社会公益性医疗卫生服务的责任，而且将这些工作当成医院的根本使命。与此相契合，本研究中公立医院一方的访谈对象都强调自己参与合作办医的动机更多是一种坚持公益性的使命： 现在看得出来，大量有实力的经济实体，都瞄准这一块……如果它不是来搞公益的，最后会给我们这个行业造成一定的混乱，会产生很多坑害老百姓的行为。所以，我们参与多元化办医，除了医院事业发展的考虑以外，还有一种社会责任，那就是利用我们的管理规范和多年形成的公益性理念以及对社会负责的做法来引导社会资本有序进入这个(医疗)市场，在营利的同时为病人提供优质的服务，这样我们可以形成一个榜样。(访谈资料，A-
/A-
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) 而从民营医院一方来看，Anderson认为由于医疗服务的特殊性，参与公私合营的私人公司在一定程度上受到政治权威的影响，因此其目标同样具有多元性；同时他也认为，在公私合营情况下，并不是所有的私人资本都追求最大化的利润[29]，亦即是说，参与公私合营的经济实体在政治因素的影响下，必然在某种程度上接受公共性的考量。本研究案例同样支持这一观点，民营医院一方的访谈对象均强调自己的动机是一种基于社会责任的战略投资，在此基础上寻求使命与回报的结合： 我们实际上是把它当作一个公益事业、慈善事业来做，实际上我们那个建医院，有我们自己一个考虑，因为我们集团内部就有我们做的其他产业啊，有这个干细胞储存……这是我们集团下属的产业，那么它做了干细胞的储存，它的下游就需要干细胞的使用。(访谈资料，C-c-
) 我们做这个事情，大前提就是为地方服务，为医疗技术的发展而服务。如果说只考虑经济价值，我完全可以搞其他行业。(访谈资料，B-b-
) 沿着这一思路，各方参与合作办医的目标似乎非常一致，其驱动过程首先是社会责任的使命感，其次才是基于个体利益的回报。这一目标的顺位排序非常关键，因为共同的目标直接影响到伙伴关系的构建与维护。从本研究的案例A-
、B-b、C-c来看，公立医院一方均明确承认民营医院主要投资方有着较强的社会责任意识，双方在目标上比较契合，我们很难发现合作双方目标上存在明显的差异。与此不太一样的是案例A-
，访谈对象
坦诚地指出双方在动机与目标上存在着差异。对此，
和
持相同看法： 我个人现在回想起来，我们在对合作对象的考察上疏忽了一点。对于合作5年10年远景的，期望值我们交代得非常清楚的(即这种合作的回报是缓慢而长期的，至少是5年以后的事)，讲得非常清楚，他(指投资人)当时的表态是他不愁钱，他不指望用这个(医院)赚钱。但实际上是，投资人没有真正接受、没有领会这种合作回报的长期性，也完全不了解这个行业……所以这是当时没有理清的一个问题。(访谈资料，A-
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) 从营业性质来看，案例A-
、B-b、C-c中所涉及的三家民营医院均为非营利性，而
医院是营利性医院。即使是非营利性的，投资人从项目中获得间接利益(如增加下游需求和获利)的动机也是相当明确的。尽管前文指出，从营业性质判断其从业动机是否符合公共性要求不具有主导价值，但联系案例材料来看，它多少能反映一些利益诉求与分配问题。根据访谈材料，案例A-
中公立医院和民营医院两方在目标上存在较大的分歧，A医院访谈对象指出
医院投资方迫切的资本回报意识给合作办医的运营带来了极大的压力。理论上，这种回报驱动的模式在动机上也不符合公私合营模式中的公共性导向。更重要的问题是，在实际运营过程中这种目标冲突能否调和或缓冲? 2.运营过程：社会性效率与机械性效率孰重孰轻 在异质性组织之间保持合作关系的稳定性是一个具有挑战性的问题。经验研究揭示了许多公私合营实践在运营过程中是一种非实质合作的关系[46]。合作关系难以维系，是因为异质性组织的合作遭遇到目标、权力与价值等难以平衡的冲突[47]。从本研究案例来看，运营过程中的冲突主要体现在双方对于运营效率不同的看法： 要把双方的权益理清，最难的就是双方医疗上的对接。比方说医疗方面，什么样的病人可以收、什么样的手术可以做，这一点一定是要我说了算，你资方绝对不能干涉，可是它总是不满意，总觉得自己(医院)什么样的病人不能接呢?(访谈资料，A-
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) 案例A-
在运营过程中的情况具有相当普遍性。如案例A-
在急诊设置问题上的争议，案例B-b在开业时间进度上的争议，案例C-c在专科设置上的争议，都涉及追求经济利益的机械性效率与追求医疗秩序规范性的社会性效率之间的矛盾。在这一过程中，需要回答一个问题：私人部门的效率目标是公共利益还是部门利益[48]?如果过分强调短期经济利益，而忽视医疗质量问题，那么这种机械性效率势必损害患者权益。因此，社会资本参与合作办医的动机对于运营过程中它所持有的效率观有着直接的决定作用。当然，从另外一个方面来看，公立医院长期以来存在的一些积弊也造成了民营医院一方的质疑。对此，
的观点较为典型： 公立医院和民营的在理念上会有一些矛盾……C医院我就把它比作为一个职业经理人。它做医院尤其是大综合一定是经验比我丰富。你公立医院来管民营医院的话，那你的脑子要从公立的角度转到民营医院的角度。这也是个惯性，思维的一个习惯，就看你能不能转变观念……我觉得公立医院今后的发展一定会有变化。这总体的医疗体制一变的话，那你公立医院的一些规则可能就会被打破。(访谈资料，C-c-
) 从合作办医的运营来看，医疗业务方面一定是公立医院引导民营医院进入规范化渠道，而在具体的职能管理领域，需要有一种能使双方权责关系更加平衡的工作模式。在案例B-b、C-c中公立医院包揽了整体运营管理，两家民营医院对公立医院一方提出质疑主要是因为管理上公立医院过于强势。在案例B-b中，b医院主要投资方曾明确向政府及B医院一方提出退出要求，其总经理公开质疑B医院财务信息的透明度，矛盾不可谓不尖锐，但在政府的调解及双方多次沟通的基础上，最终通过第三方评估的方式解决了争议。b医院总经理尽管有不少抱怨，但他也指出运营上的冲突能否妥善解决的源头在于双方基本目标的一致性。对此，案例A-
民营医院一方持有相同看法： 大目标上没有分歧，管理模式有问题。什么是合作?你的意志不能强加于我，反之也一样。公立医院的思维惯性必须扭转，不过也要理解它，要给时间，这个要有过程，需要相互的理解。(访谈资料，B-b-
) 我们的目标是完全一致的，那么在执行过程中不到位的地方需要我们双方尊重理解沟通，从最开始(定的)这些原则去解决(分歧)。(访谈资料，A-
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) 从A-
、B-b、C-c来看，如果双方在总体目标上能趋于一致，且公立医院在提高管理效能、创造透明工作机制的条件下，民营医院一方并非完全不能接受这种社会性效率观，这也需要一个过程。然而如果双方的合作没有共同使命作为冲突管理的前提，一方主体在执行过程中不能履行原有承诺，相互信任则无法构建，合作关系将陷入僵局。案例A-
的材料有力证明了这一点： 那次开会X总(
医院投资人)讲了好多(如何提高收入)……什么病人来了为什么不收咯……讲完之后大家都非常紧张，我马上就讲了怎么做，下一步怎么做……制度上如何将它进行规范，制度上如何把它完善，要有章可循，这不是哪个谁摸一下脑袋、想怎么样就能怎么样，就是不管干什么事，大家都要按制度办事。(访谈资料，A-
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) 在执行的过程中，因为对方总觉得发展的效果没有达到他的预期，所以对他的干涉特别多……(访谈资料，A-
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) 事实上，就运营过程中的矛盾与冲突来看，案例A-
、B-b、C-c也都遭遇到了许多沟通问题。民营医院认为公立医院缺乏效率与成本意识，公立医院则坚称一切必须以医疗秩序的规范运行为中心。案例A-
、B-b、C-c在把医疗服务当作一项事业来经营的使命性目标的指引下，双方能够通过对话与沟通逐步建立信任，因为它们存在共识基础，即其必须在保证医疗服务质量、提升医疗服务水平的前提下运营；但A-
医院项目合作双方在办医理念和动机上存在着激烈冲突，在本文成文时已经解除了合作。因此在推动医疗服务公私合作办医过程中，无论是哪一方主体都必须接受公共性的考量，坚持使命驱动的模式，追求社会性效率优位，才能构建良性运营的合作关系。 3.产出性质：公共利益与个体利益能否平衡 从理论上讲，学界对公共利益的界定一直缺乏共识。对于公共利益这一概念的界定，Sorauf有两个基本观点可以借鉴：公共利益可能是一种混合物，是某些不同利益的均衡；公共利益也可能是一种伦理的约束[49]。前者契合于组织公共性理论的分析脉络，在不同的情境下，公共利益依托特定的实践作为载体将会有不同形式的呈现方式，也会有不同层次的分布。而就后者而言，在医疗服务领域，公共利益的实现有伦理上的底线要求，即保证医疗服务质量，最大限度地降低医疗不良事件的发生率。这实质上是当前民营医院井喷式发展中潜在的最大风险因素，也是公私医院合作办医过程中公立医院一方应承担的重大责任。如案例A-
中公私医院双方在这一问题上产生过重大冲突，导致最后公立医院控制了投资方的行为： 曾经有一次他们想搞干细胞，我就把它否定了。他们(投资人)都要(与第三方)签协议了，我得知后跟投资人说：“你只要一签，我马上就跟你撤销关系。”他后来不敢签了。(访谈资料，A-
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) 比方说他原来要搞什么基因，搞什么肝病基因治疗，我们就坚决否决了……我们就很明确地表态，根据协议，如果你硬是要做，那么我就撤。(访谈资料，A-
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)
医院投资方背景为房地产行业，其对医疗服务的特殊性缺乏足够认识，参与医疗服务更多是基于回报驱动的动机，迫切希望高投入能够换取更多的经济利益。很显然，在与A医院合作过程中，
医院认为受到了公立医院一方的掣肘，自身的利益要求没有得到满足。按照Brinkerhoff.D和Brinkerhoff.J的观点，规范意义上的公私合营的利益分配应落在象限2和象限4，他们选择性地忽视了私人资本的个体利益，也是因为他们认为医疗服务公私合营的本质是提供公共服务。就
医院来看，其运营第2年营业额已经达到1亿元，预计第3年即可达到盈亏平衡点。对于一家新医院来说，这已经是非常好的业绩表现。但即使是在这样的情况下，合作中的冲突仍然缺乏缓冲空间。这个案例给我们最主要的启示是：民营资本办医院对于个体利益的实现应当有更为理性的认识。因此，如何判断自身预期利益的实现与否，对于社会资本谋求与公立医院合作的动机产生了实质意义的拷问。尽管本研究案例中大部分的民营医院都坚称自身从事医疗服务更多是基于社会责任，然而在持续巨额投入的前提下，他们都坦承自身的利益要求： 可以这样说，我们这个模式成功与否这个问题是关键，因为我们双方的利益都要求最大化，就是多赢才是赢。老百姓不受益这个模式不叫成功，B医院不受益这个不叫成功，我们受不到益也不叫成功。(访谈资料，B-b-
) 对于公立医院一方来说，其个体利益的实现有着非常清楚的内容： 第一，学科发展了，床位更多了，你能做更多的事情。第二，在这里，我院有一定的管理费用。第三，我的人在那边干活，是要单拿一份钱的。(访谈资料，C-c-
) 然而对于民营医院一方来讲，作为投资方承担了实质性的资本投入压力。但至少从本研究的A-
、B-b、C-c三个案例来看，它们都对于自身参与合作办医的利益实现有着比较清醒的认识。b医院认为自己承担了区域内重大政治任务，同时医院运营2年即取得了盈亏平衡；c医院则声称其参与合作办医更多是基于集团公司上下游战略的考虑。然而能更好地诠释合作办医过程中公共利益与个体利益平衡这一国际性难题的是案例A-
： 我认为总体上我们这个合作应该说是非常成功的，这个不是我们自己说成功，而是说在2013年8月的时候，当时国家的康复医疗体系试点进行末次评估，我们成为卫生部康复医疗体系试点的七个模式之一。我们第一个通过这种合作，应该说医院的发展都在我们预定的轨道，这样一个良性的发展，我们的病床使用率已经达到了百分之八十几。(访谈资料，A-
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) 案例A-
作为国家发展基本医疗服务体系中“三级康复医疗网络建设”试点的一种创新模式已经获得了官方的高度认可，在国内产生了非常大的影响。我们实地调研时发现其周边居民区集聚了大批有康复要求的病患家属，媒体称之为“脑瘫村”，许多长期缺乏专业照料的脑瘫儿在该医院获得康复。相较于案例中其他3家民营综合医院来说，
医院本质上提供的是一种通过政府购买服务而实现的纯公共物品。与此同时，其个体利益得到了较好地满足，它是本文所有案例中对于合作办医前景最为看好的民营医院一方。在政府主体缺位的背景下，合作办医仍然只是一种类公私合营实践，然而其实践模式的成功却非常好地阐释了医疗服务公私合营的本质要求，亦即是学界对于“公共利益最大化”的主流认识。就这一案例来看，其在动机、运营过程还是产出性质等方面都符合公私合营的公共性要求，然而，其经验能在何种程度上得到复制，这恰恰需要政府作为主体的积极作为，有效构建合作办医的规范模式，即严格意义上的公私合营。 (三)合作办医的规范模式：主体地位的公私合营 从公共性视角切入，我们发现本文研究案例中公立医院与民营医院在合作办医过程中体现出的组织异质性差异，对于双方合作关系的运转有着非常重要的影响。因此，公私医院双方对于合作办医应当有一个基本的认知。在中国，利用公立医院资源引导社会资本进入医疗服务领域，其价值取向一定要坚持以公共利益为前提。从本文研究案例来看，公立医院对于这一是非问题有着清晰的判断，这也是公立医院的社会属性所决定的。本文所有研究案例合作办医启动之初，地方政府与公立医院都对社会资本方提出了类似于公益性的要求，案例C-c中综合与专科定位之争就是一个典型的例子。而对于社会资本方来说，作为独立的经济实体，它既希望能争取到政府的支持，更希望获得公立医院的帮助，这在某种意义上成为一种优先发展的特权。然而权利与义务是相生相伴的，如果不能正确认识医疗服务的特殊属性，民营医院谋求与公立医院的合作反而会对其追求个体利益极致化的市场行为产生掣肘。因此，民营医院参与合作办医的动机差异、运营过程中的效率观以及对产出利益分配的认识都影响到合作办医的良性运转。简而言之，民营医院参与合作办医实践必须接受更多公共性的考量。这种规范性要求也指向了正式的公私合营办医的实现模式。从公私合营的关键要素来看，在中国合作办医实践缺乏政府主体要素。从本文研究案例来看，无论是规范合作办医行为，还是协调公私医院双方的矛盾与冲突，政府都责无旁贷。政府的主体缺位使得公私医院的合作缺乏一些关键的中介性协调因素： 当时也是人力资源与社会保障厅，它们在中间做一些协调的工作……人力资源与社会保障厅的影响是很间接的。如果说是省卫生厅这些部门来做，我认为会更有作用。(访谈资料，A-
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) 案例A-
是本研究中公私医院双方合作较好的一个例子，从公共性的视角分析其运作也符合规范意义上的公私合营。然而民营医院在实际运营过程中仍然与公立医院一方存在着诸多矛盾，非常需要政府作为第三方主体的调解。但这还不能充分说明政府作为主体的重要意义： 从国家政策方面来说，有了这样一个宏观的理念以后，包括一个指导性的意见，会不会出一些细则?就是一旦公立医院和私立医院(私人资本)合作成立机构，它也是非营利性的，那么这个政策应该怎么处理，应该能有一些细则出台，可能做出来就容易些……就是说如果我们做不了，你能不能指导我们一下，就是我们能够在哪些方面采用某些什么样的方式。但是作为官员来说，如果没有政策，没有实施细则，他们不敢讲，他们怕负责任。官员在那个岗位上他也不敢轻易地透漏。(访谈资料，C-c-
) 前文也已指出，公立医院与民营医院的合作办医实践目前在中国已经非常普遍，就我们掌握的情况来看，还有非常多的类似项目正在悄然酝酿，这似乎成为一些实力雄厚的经济实体进入医疗服务领域的主流选择。然而政策供给的不足使得公立医院与民营医院的合作缺乏必要的后盾与支持。据此，将目前中国合作办医实践纳入公私合营模式有着非常重要的实际意义。在这种模式中，政府扮演第三方主体角色，在坚持管办分离的原则下，对公私合营办医的规范发展进行政策引导，对参与合作办医的双方资质进行审核，同时对公私合营运营过程进行必要的监管与协调；公立医院主要提供技术与人力资源支持，民营医院提供资本支持，二者之间应本着加强沟通、增进共识的原则来探索一种适应于公私合营情境下医疗服务发展的管理机制；其规范运营应基于使命驱动的动机模式，运营过程坚持社会性效率优位，从而最终达到公私利益的有效平衡，由此构建中国医疗服务公私合营的三方合作框架(如图2)。
图2 医疗服务公私合营三方合作框架 五、结论与讨论 医疗服务的有效供给在全球范围都是一个富有挑战性的命题。在我国多层次医疗服务供应体系建设中，推动基本医疗服务在全国城乡的均衡布局，保障基本医疗服务的可及性和公平性，是现阶段医药卫生体制改革的重点内容。同时，在医保体系逐步健全、医疗服务需求持续快速增长的前提下，保证医疗服务的及时有效、高质量供给对政府的财力形成了很大的挑战。政府不可能包揽医疗服务的供应，事实上这也是各国政府的共识。美国著名卫生经济学学者萧庆伦早在20年前就曾言及这一点：“无论是纯中央计划还是自由市场式的医疗系统都不能达到最大化的效率，复杂的混合系统应该是答案。”[50]公私合营因此成为近年医疗服务供给领域最具创新性的选择。而在中国，政府明令不得再创建公立医院，同时极力鼓励社会资本办医，尤其是举办非营利性医院，使得诸多社会资本大举进军医疗服务领域，但是政府并没有给出公私合营办医明确的发展方向。在“摸着石头过河”的过程中，大量的类公私合营实践应运而生。这种探索性的实践由于缺乏经验支持和政府的有效引导，在运营过程中出现了这样那样的问题，饱受规范性的争议，其根本原因还在于参与合作办医的公私双方缺乏共识基础。案例A-
和A-
截然不同的合作结果实际上表明了这种合作办医应建立规范的模式才能存续发展。因此，这也迫切需要政府更为积极地充当第三方主体角色，以保证这种合作办医实践的规范性与有效性。2014年10月，北京市率先做出正式的制度安排，首次提出今后北京将允许公立医院以特许经营的方式开展与社会资本的合作，同时着力强调政府一方面将对这种全新的尝试进行扶持鼓励，另一方面更要加强监管[51]。这正是地方政府走出去的第一步。未来这种正式的公私合营模式走向规范化需要政府持续性的政策引导与统一布局，同时形成创新性的工作机制。对此，本文通过案例比较研究形成如下结论与建议： (1)中国医疗服务的类公私合营实践有着强劲的现实需求，然而在缺乏有效政策引导与规范的前提下，这种实践探索更多地体现为一种自发性与无序性。从组织公共性理论视角分析，其主要体现为动机上使命驱动与回报驱动的矛盾，运营过程中坚持社会性效率与技术性效率的矛盾，产出性质上追求公共利益与个体利益的矛盾。这些问题能否妥善解决影响到异质性组织间合作关系的稳定性。 (2)在中国将合作办医实践纳入规范的公私合营框架有着现实的意义。公立医院与民营资本合作办医要求合作双方持有较为明确的公益性意识，否则容易因缺乏共识基础而发生难以调和的冲突。具体而言，要求参与医疗服务的双方在动机上更多体现出使命驱动特征，运营过程中应更多追求社会性效率，在产生显著公共利益的前提下实现合理的个体利益。在此基础上，才能实现公共利益与个体利益的有效均衡。这也对参与合作办医双方的动机与资质提出了严格的要求，尤其对出资人社会资本的经济实力和诚信记录提出了更高的要求。在这方面，需要政府作为主体进行严格的控制与监管。 (3)在坚持“管办分离”的原则下，政府应充当积极的管理主体角色，可设立专职管理机构将医疗服务公私合营纳入统一管理范畴，构建良性运转的三方合作关系，对参与合作办医双方的资质进行必要的审核。推进公私合营的真正目的是提供充足、高质量的公共服务，因此需要政府积极引导与严格控制医疗服务公私合营的应用范围，优先支持现有医疗服务供给严重不足的领域。唯有如此，中国医疗服务公私合营办医才能发挥实质性的效用。 在推进新医改的宏大背景下，本文的探索是初步的。本文选取的案例虽在全国范围内均具有较大影响力，但在更小范围内，是不是其他类似的实践其规范性程度更难以保证?参与合作办医的公立医院是否都如本文案例中的公立医院一样，有足够的资源与能力来引导民营医院规范行医?如何确定民营医院参与公私合营的资质标准?政府如何进行更有指导意义的政策引导和更具操作性的行业监管?这些问题都需要引起学界与政策制定者的重视与持续关注。同时需要指出的是，本文所分析界定的这种医疗服务公私合营作为一种制度安排只是一种过渡时期的选择，具有阶段性特征。在这一阶段，这种制度安排应当在改善公立医院补偿机制、破除其逐利机制的前提下统筹进行，同时对于社会资本办医不能采取强推方式，政府对于取得公私合营资质的民营医院应强化规制其功能。未来随着社会资本办医进入规范化渠道，公私合营办医将对现有的医疗服务布局形成有效补充，中国医疗服务领域将会有更为丰富的内容。 注释： ①统计数据仅局限于有连续新闻报道的地区，具体包括北京、上海、天津、辽宁、吉林、河南、陕西、山东、江苏、浙江、湖北、湖南、广东、四川、云南、福建、新疆、贵州。 ②如2013年中国民营医院发展年会的主题即为“创新公立与民营医院合作模式，促进民营医院可持续发展”。 ③本文之所以采用“公私合营”而非“公私伙伴关系”的译法，是为了强调这一概念作为一种正式的制度安排在中国的实践价值。 ④根据访谈者要求，文中相关的人名、地名、机构名称进行匿名处理，访谈资料来源采用了“X-Y-Z”编码，前两个字母为案例编码，后一个字母为访谈对象。
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