“有管理的竞争”是神木模式为新医改走出的一条新路，本文主要内容关键词为：神木论文,新路论文,医改论文,竞争论文,模式论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
政府投入 变革制度 培育市场
“神木模式”引发两个误解：
只要重视民生增加投入就能变成第二个神木
提高政府筹资水平就能提高住院医药费用的补偿率
神木模式最受国内各界关注的不是其在神木县内的可持续性问题，而是其在国内其他地区的可复制性。一个普遍流行但却极具误导性的说法，是呼吁全国各地复制神木县在城乡居民医疗保险上较高的政府补贴水平和人均筹资水平。另一个则是复制对民众医药费用的实际补偿率。
第一种说法，也就是呼吁各地政府增加在医疗卫生中的投入，并认为只要政府增加了投入，全民免费医疗皆可实现，神木模式马上就可变成神州模式。在这些呼吁者看来，神木模式之所以还没有变成神州模式，非不能也，实不为也，归根结底在于很多地方的政府领导缺乏重视民生的执政理念。尽管目前在一些经济发展水平高于神木县的地方，城乡居民医疗保险的人均筹资水平以及政府补贴水平比神木低，但是其中的原因较多，并非为某些论者所指责的政府缺乏偏向民生的执政理念所致。以江苏省常熟市和浙江省海宁市为例，通过比较神木和这两个地方的农民人均纯收入、城镇居民人均可支配收入、城乡居民人均储蓄余额和人均财政支出，我们可以发现，与常熟、海宁这些众所周知的富裕地区相比，神木实际上是一个“民众穷、政府富”的地区，而且是一个城乡差距很大的地区。简言之，和神木相比，在常熟和海宁两地，每年新创造的社会财富更多地落到了城乡居民个人手中，政府拿走的较少。在如此财富分配结构之下，神木县政府拿出更多的财政资金用于民生(包括医疗保障)只能说是做了一件它应该做的事。尽管经济发达程度上常熟和海宁两地超过神木，但是如果两市在城乡居民医疗保险的人均筹资额上达到和神木一样的水平，两地地方政府财政恐怕均无力像神木县那样95％的资金依靠财政补贴，而需要更多依靠个人缴纳。
实际上，神木和常熟、海宁这类经济发达地区相比，还有一个明显的差异被许多评论者所忽略。尽管常熟和海宁的经济富裕程度超过神木，但是其政府财力是在过去30年内逐步积累起来的，既有的财政支出水平已经很高，而大多数财政支出项目是刚性的，能够逐年增加，却很难降低。因此，对这类地区的地方政府来说，并没有太大的新增财力自由支配空间。换言之，在某个年度突然急增某项财政支出并且此后维持这一高水平支出，比如城乡居民医保财政补贴增加1.5亿元，对于常熟和海宁这样的县一级政府来说很难做到。而神木县是一个在短短几年内迅速富裕起来的地区，2005-2008年4年间每年当地政府可支配财力以50％的速度递增，新增财力很丰裕。由于此前年份各项财政支出水平较低，因此神木县政府对新增财力的自由支配度很高，从而在2009年一举拿出1.5亿元财政资金举办“全民免费医疗”是完全能够做到的，也基本上不会遭遇到什么阻力和障碍。
所以，其他地区，包括像常熟和海宁这样的经济发达地区，城乡居民医保人均筹资水平和参保居民住院补偿率没有达到神木目前的水平，并不是什么当地政府领导人“执政理念”或者“执政胸襟”的差别所致，而是收入分配结构、财政支出结构以及经济发展模式不同的结果。当然，了解到某些经济发达地区城乡居民医疗保险的政府补贴水平不高主要是现行政府财政制度和公共预算制度的制约所致，并不意味着我们认为现行的公共财政制度是合理的。实际上，中国的公共财政必须改革，使公共支出进一步向民生领域倾斜，这是中国政府由经济发展型政府向公共服务型政府转型的必由之路。然而，要实现这一点，则需要中国的公共预算进一步走向理性化和民主化。
我们认为，有关神木模式的可复制性，最为简洁、最为明确、同时也最为通俗易懂的评判标准，是看各地城乡居民县内(统筹地区内)住院医药费用的实际补偿率能否达到85％上下，总体上(即无论在何处就医)达到75％上下。这是神木模式的最大成果，也是其最为核心之处。神木模式备受全国各界关注的核心，实际上也正是这一点。至于公务员和城镇职工，其住院费用的实际补偿率达到75％甚至85％，在全国各地已经屡见不鲜了，神木也早已达到这一水平，因此与神术模式的可复制性无关。
然而，正是在这一点上，神木模式的可复制性很低，远比城乡居民医保人均筹资额达到400元-500元的可复制性低。这一判断不仅是对全国，即使对经济发达地区都是成立的，至少在可见的未来是如此。关键的因素在于，补偿率的高低不仅仅取决于筹资额的高低，包括政府补贴水平的高低，还取决于当地医药费用水平的高低，而后者不仅受到经济发展水平的影响，更受到医疗服务市场格局的影响。简言之，如果医疗服务存在着垄断，尤其是存在着公立医院药价虚高的问题，那么即便其当地政府像神木县大力提高在医疗领域的财政支出水平，即便其城乡居民医疗保险的人均筹资水平较高，到头来参保者实际享受的医疗保障水平还是会打折扣。幸运的是，神木民众在县内住院费用实际补偿率之所以能够达到85％上下，不仅仅是因为其免费医疗制度的筹资水平高，一个非常关键的原因是当地的医疗费用较低，而这一点是因为当地形成了一种充分竞争的医疗服务市场化格局。
由此可见，现有论者通常认为神木模式的可复制之处，并非绝对是一种拿来即适用的模式，它受制于两个因素：一是当地的经济发展水平及相应的财政支付能力；二是当地的医疗服务市场格局及相应的医疗费用水平。在全国各地，固然有很多县市的经济发展水平以及当地政府的财政能力超过神木县，但是这些地方医疗机构的平均医药费用水平可能也超过了神木县。在这样的情形下，简单地认定只要政府增加投入就能让神木模式变成神州模式，是不切实际的。
“神木模式”为新医改走出新路：
有管理的竞争
那么，神木模式的真正核心或者说留给我们的真正财富是什么呢？通过实地考察，我们发现，由于机缘巧合，神木县的确在医药卫生体制改革上走出了一条新路。然而，这条新路的特征并非所谓“全民免费医疗”，而是由三大制度安排所组成：其一，神木县建立了一种保障水平较高的全民医疗保险制度；其二，神木县的医保机构代表所有参保者向各种医疗机构购买医药服务；其三，神木县形成了民营医疗机构占据多数的多元化医疗服务市场格局。
可以说，神木医改中的所作所为，恰恰就是我们多年来所倡导的“有管理的竞争”，或“有管理的市场化”。所谓“有管理的竞争”，可以用三句话来概括：(1)走向全民医保，政府在医疗筹资中扮演积极而有效的角色；(2)公立医疗保险代表参保者的利益向各类医疗机构购买医药服务；(3)医疗服务体系走向市场竞争，其中政府以购买者(通过医保机构)、监管者和推动者的角色参与到医疗服务的市场之中。在很大程度上，“有管理的竞争”就是国家新医改方案为中国医改指出的一个战略方向。“神木模式”恰恰就是“有管理的竞争”的一个具体实践。它为“有管理的竞争”建立了相对完整的制度结构，而这种制度结构在中国范围内可谓绝无仅有，因此称之为“神木模式”并无不妥。忽视上述三种制度的任何一部分就如同盲人摸象。
政府的作为：走向“全民医疗保险”
●大力落实“公共财政补需方”。
●改善医保给付结构，显著提高占户籍人口绝大多数城乡参保居民住院费用的实际补偿率。
其实，神木县同全国其他很多地方(尤其是推进了医疗保障体系城乡一体化的地方)大同小异，建立了以城镇职工基本医疗保险和城乡合作医疗为主干的基本医疗保障体系，在其他地方一般以“城乡居民基本医疗保险”命名的制度在神木县被冠名为“城乡合作医疗”。名称如何并不重要，重要的是城镇职工医保和城乡合作医疗本质上都是社会医疗保险制度，参保者都需要缴费。即便医疗保障水平很高，或者说在某种条件下参保者所接受的某些医疗服务或药品基本上“免费”，也不过表明这是一种医疗保险制度。
“神木模式”之“神奇”，主要在于大大提高了城乡居民医疗保险的筹资水平和保障水平。实质上，“神木模式”意味着“公共财政补需方”原则的大力落实，城乡居民医保的筹资水平随之大幅度提高，城乡居民医保的支付水平大幅度提高，最终所有参保者看病治病时的自付比重较低。神木县在2009年安排了1.5亿元的财政预算，占其当年财政支出的5.2％，用于“全民免费医疗”。其给付范围包括三部分：其一是普通门诊，每一个参保居民获得一个个人账户，每人每年获得100元的门诊补贴；其二是慢性病年度限额报销，2009年规定了23种，到2010年增为36种；其三是其给付结构的核心部分，即住院费用报销，其给付规则如下表所示。
神木县“全民免费医疗”的住院待遇
起付线(元/人次) 报销(支付)比重封顶线(万元)
乡级(基层)定点医疗机构 200 100％ 30
县级定点医院400 100％ 30
县外定点医院300070％(检查费自付)
30
资料来源：《神木县全民免费医疗实施办法(试行)》(神政发[2009]3号)
神木“全民免费医疗”的住院给付在结构上与全国其他地方的基本医疗保险相比，可谓大同小异，均设立起付线和封顶线，只不过在县内就医时起付线与封顶线之间的医药费用实施“全额报销”。所谓“免费”的特色，正是体现在这一点上。当然，“全额报销”并非适用于两线之间的所有住院医药费用，而是设定了专门的医疗服务和药品目录，这就是国际医保实践中所谓的“正面目录”。而且，在给付结构设计的制度细节上，神木县就不同类型定点医疗机构设定了差别性起付线，引导参保者更多利用当地的、基层的医疗服务。这两个特征在全国各地的医保政策中都有，甚至在很多国家和地区的医疗保障体系都有，并非神木独有。
简言之，“神木模式”的核心就是政府高补贴的全民医疗保险制度，并通过改善医保给付结构，显著提高了占神木户籍人口绝大多数城乡参保居民住院费用的实际补偿率。从2009年3月开始到2010年8月，神木县患者在县内住院费用的实际补偿率稳步上升，由最初的不足72％稳步上升到86％上下。实际上，在医改之前，当地只有城镇职工和公务员的住院费用实际补偿率达到了这个水平。作为一种保障水平适当而充分的全民医保制度，神木的“全民免费医疗”满足了参保者大病治疗的基本需要。这是“神木模式”最显著的效果，也是其最让人称道的地方。
从制度比较的角度来看，“全民免费医疗模式”与“全民医疗保险模式”是国际最为通行的两大医疗保障制度。两大模式的主要区别在于筹资机制的不同：全民免费医疗的筹资主要来源于一般税收，而全民医疗保险则来源于专项税收或缴费。尽管筹资机制的不同会对医疗保障的公共管理带来一定的差异，但是从公众的角度来看，两种模式并无显著的不同。无论是纳税还是缴费，老百姓的关注点主要在于看病治病时自付比重的高低。如果自付比重很低，甚至可以忽略不计，那么在日常用语中，人们不免会使用“免费医疗”的字眼。当然，倘若全民医疗保险制度是由政府高补贴来支撑，亦即社会医疗保险基金的主要筹资来源是政府财政，那么这种全民医疗保险被称为“全民免费医疗”尽管有欠严谨，但也未尝不可。
制度的改革：医保机构购买医疗服务
●“神木模式”强化了“支付或付费”这一环节，而在全国其他许多地方，这一环节相当薄弱。
●医院多开药、开贵药、多检查，并非医护人员的道德意识薄弱或者医疗机构由于市场化而产生的逐利行为。
●在神木县，医疗保险购买医药服务的制度架构已经成形，现在所需要的是不断完善其制度细节，从而让医保基金花得好、花得妙。
医疗保障体系健全与否，筹资机制仅是其一个维度。至少还有两个其他的维度特别重要：其一是医疗保障体系对医疗服务提供方的支付机制，通称“供方支付”；其二是医疗服务提供方的制度和组织结构，关键在于是否存在着某类医疗机构独大甚至垄断的格局。“神木模式”的第二大特点，在于强化了“支付或付费”这一环节，而在全国其他许多地方，这一环节相当薄弱。
实际上，改革医保机构的供方支付方式，是全球性医疗体制改革所面临的一个共同难题。当民众的医药费用汇集起来之后，医保机构就成为参保人的经纪人，其职责是代表参保者的利益向各类医疗机构以团购的方式购买医药服务，其团购的具体方式体现在医保机构对医疗机构的各种支付方式。医保供方支付的方式多种多样，其不同的组合方式，会对医疗服务提供方产生不同的激励机制，促使后者选择不同类型的诊疗和用药路线。如何对供方支付方式加以巧妙的组合，亦即改革原有的供方支付方式，从而创造一个良好的激励机制，促使医疗机构关注医药服务的成本-效益比(俗称性价比)，就变得至关重要。
传统的付费方式是按项目付费，其特点是服务提供者(即医疗机构)对于费用控制缺乏积极性。由此，以多开药、开贵药、多检查为特征的“供方诱导过度消费”，在医疗服务领域非常盛行，以致引发民怨。很多人把这种现象的产生归结为医护人员的道德意识薄弱或者医疗机构由于市场化而产生的逐利行为，其实这种诊断是有问题的。根本的原因在于付费方式，即按项目付费。对于医疗机构来说，按项目付费所创造的激励机制容易使得供方诱导过度消费出现的概率增大，这是一个全球性的现象，绝非中国医护人员医德不佳所致。
世界各国的医保机构，无论是公费医疗管理机构还是社会医疗保险机构、商业医疗保险公司，基本都在探寻其他各种付费方式的组合，部分替代原来盛行的按项目付费。就医保付费改革，新医改方案第12条中写道：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”除了新医改方案列举的这几种付费方式之外，在世界各国普遍采用的其他付费方式包括：按服务单元付费、按服务人次付费。这些付费方式看起来五花八门，但其共同特点，就是付费方对医疗机构采取打包预付制，只不过打包的标准不一而已。
“神木模式”的一个重要特点在于，在公共财政大力落实了“补需方”的原则之后，神木的医保机构推进了医保供方付费方式的改革。神木医保付费改革主要针对住院服务，基本上采用按服务人次付费，辅之以少量的单病种付费。需要指出的是，神木的医保付费改革还有很多不尽如人意之处。在此值得一提的是，目前我国付费方式改革实践中出现了一系列新的问题，包括：(1)市场化的购买机制与医药价格的行政管制相冲突：由于医疗服务和药品价格的现行行政定价方式与按项目付费相适应，因此医疗服务的人力成本在其他新医保付费模式无法得到适当体现，从而极大地挫伤医疗机构接受新付费方法的积极性；(2)医保机构对医药服务的购买行为出现了行政化趋势，即依靠形形色色的行政检查来推进新付费机制，而对服务购买的合同管理极为薄弱；(3)谈判机制非制度化，新医保付费方式的标准制定缺乏公开透明性；(4)付费方式选择重复博弈，有些地方尽管采用了不少新付费方法，但依然用按项目付费的方式来结算，于是新付费方式向旧结算办法回归了，按项目付费依然发挥主导作用，付费改革的效果不明显。
当然，存在种种不完善并不奇怪。世界各国的医保付费改革大多经过十几年的重复博弈才稳定下来。中国的全民医保才刚刚开始起步，医保付费改革也才刚刚上路，尽管“神木模式”还不到两周岁，但是其重要意义不可低估。在神木县，医疗保险购买医药服务的制度架构已经成形，现在所需要的是不断完善其制度细节，从而让医保基金花得好、花得妙。医保付费改革意味着医保机构对医疗机构的诊疗行为将产生深刻的影响。
市场的培育：医疗服务充分市场化
●如果医疗服务体系中竞争不充分，医保机构就不可能有效行使其自主签约的权力(亦即取消某些医疗机构的医保定点资格)，那些以符合公众利益从事医药服务的医疗机构就不可能得到适当的奖励，那些罔顾公众利益的医疗机构也就不可能得到应有的惩罚。
●神木县已经形成了以民营医疗机构为主体、市场机制为主导的医疗服务市场，正是这一点，让“神木模式”轻松绕过了中国医改总绕不过去的大难题，即公立医疗机构主宰甚至垄断医疗服务市场的痼疾。
●公立医疗机构垄断医疗服务市场是医改的一大障碍，因为医疗服务行业这种行政化格局使得公立医院一方面“套牢”了政府，另一方面剥夺了患者的选择权。
●在民营医疗机构得到一定发展的市场格局下，民众和医保机构都有了宝贵的选择权。
●医疗服务体系实现“管办分开”，医疗服务供给实现民营化、市场化，并不需要政府出多少钱，所需要的只是有关政府部门摈弃部门利益，转变行政理念。
与医保付费改革的重要性相类似，医疗服务体系的改革也至关重要。试想，如果某些医疗服务提供者由于种种原因而效率不彰，甚至行为扭曲，而且在一定地区内还处于主导甚至垄断地位，那么无论医疗保障体系的筹资机制如何完善，无论参保者的保障水平多高(亦即无论如何“免费”)，无论医保机构对供方支付方式多么巧妙，整个医疗体系的运转都不可能顺畅。如果医疗服务体系中没有竞争或者竞争不充分，医保机构实际上根本不可能有效地行使其自主签约的权力(亦即取消某些医疗机构的医保定点资格)，那么付费者就没有选择的余地，那些以符合公众利益从事医药服务的医疗机构就不可能得到适当的奖励，那些罔顾公众利益的医疗机构也就不可能得到应有的惩罚。
因此，“神木模式”中还有一个最值得关注和借鉴的特点，也是为绝大多数评论者所忽略的特点，即当地医疗服务体系的充分市场竞争的格局。神木县已经形成了以民营医疗机构为主体、市场机制为主导的医疗服务市场，这显然为当地全民医保制度的建立和正常运转奠定了良好的基础。目前神木县共有14家“全民免费医疗”定点医院，其中只有一家是公立医院(即县人民医院)，其余13家皆为民营医院。神木县医疗服务市场竞争格局的形成，不应该归因于运气，恐怕只能说是前些年据说是“基本不成功”的医疗行业市场化的结果。在大声赞扬“全民免费医疗”又同时回避、怀疑甚至抨击医疗市场化的舆论氛围中，这一点不免产生了某种黑色幽默的意味。
正是医疗服务市场化这一点，让今天的“神木模式”竟然轻松绕过了中国医改总绕不过去的大难题，那就是公立医疗机构主宰甚至垄断医疗服务市场的痼疾，以及医疗体制弊端的总根源，即“管办不分”的问题。之所以说公立医疗机构垄断医疗服务市场是医改的一大障碍，原因在于医疗服务行业这种行政化格局使得公立医院一方面“套牢”了政府，另一方面剥夺了患者的选择权，在同样的资源投入下降低了患者享有的医疗服务质量和数量。试想，如果神木县的医疗服务市场像全国许多地区那样由公立医院垄断，神木县的医保机构还能够像今天这样以一个超然独立的第三方购买者身份自由选择定点医疗机构吗？还能轻松地同医疗机构讨价还价从而建立起全新的医保供方付费模式吗？还能够因为定点医院不符合要求而坚定地取消其医保定点资格吗？
要知道，一旦医保机构取消公立医院的医保定点资格，在医疗服务高度行政化的格局下会出现一系列后续问题。公立医院在医疗服务市场上会面临灭顶之灾，公立医院的数亿国有资产很可能就打了水漂，那些拥有国有职工身份的医院领导和医务人员就会闹翻天，哪个政府官员愿意承担这个后果？所以一旦公立医院垄断医疗市场，哪怕其服务质量再差，管理再混乱，药价虚高的事情再层出不穷，它们也基本上是铁定且终身的医保定点医院。由于是自己的“亲生儿子”，政府这个“慈父”对其所谓的“严格管理”，不过是大家早已再熟悉不过的“板子高高举起，却轻轻放下”罢了。而且，公立医院真干得不好，甚至犯了什么错，主管部门一般不仅不会公开处罚乃至取消其医保定点资格甚至令其直接关门，还会千方百计为其遮盖。既是一家人，家丑就不能外扬，否则丢的不仅是“儿子”的脸面和饭碗，更是“父亲”的脸面和乌纱。这就是所谓“套牢”的含义。
在民营医疗机构得到一定发展的市场格局下，民众和医保机构都有了宝贵的选择权。而且，在民营医疗机构占主导地位时，医保部门的选择权就大得多，地位也超然得多，医保资格的给予和取消的约束力也就有效得多，而医保付费改革也能对医院的短期化行为产生制约作用。在民营医疗机构占主导地位的情况下，面对民营医院的竞争，有限的几家公立医院也必须积极改进服务态度、改善医疗质量。它们也许还不用担心政府会取消其医保定点资格，但是却必须担心患者不来就医。
众所周知，医疗机构的主办者与医疗服务的监管者不分开，亦即“管办不分”，是中国新医改的一个大障碍，因为它是公立医疗机构垄断医疗服务市场的体制根源。作为医疗行业监管者的卫生行政部门同时又是公立医疗机构的慈父，在大多数情况下，这种管办不分的格局很难令人相信卫生行政部门能客观中立地行使其监管者的职能，维护各类医疗机构之间的公平竞争。实际情况总是卫生行政部门一味偏袒公立医疗机构，有意无意为社会资本进入医疗行业设置有形无形的行政壁垒，为公立医疗机构谋取行政垄断地位。由此，改革开放已经30多年，中央政府明确提出“鼓励社会资本进入医疗行业”政策也已20多年，但是，公立医疗机构依然一统天下，民营医疗机构少得可怜、弱得可怜。
在推行全民医疗保险制度之际，历史机缘巧合，神木已经形成了一个以民营为主体、市场机制为主导的医疗服务市场。医保机构作为第三方购买者，没有“慈父”的“儿子”需要照顾和袒护，可以放手行使第三方购买者职能，同样的质量挑选费用最低的医院、同样的费用挑选相对来说质量最好的医院。
在这里，我们强调，神木模式最值得其他地区借鉴的，主要不是什么“免费医疗”，而是神木的医疗服务体系已经实现了“管办分开”，医疗服务供给已经基本实现了民营化、市场化。做到这一点，并不需要政府出多少钱，所需要的只是有关政府部门摈弃部门利益，转变行政理念，也需要我们的舆论媒体尤其是各路评论者对神木县医疗领域中的现状，有全面深入切实的了解。
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