王斌 刘瑞鹏 龙飞
(云南省个旧市人民医院神经外科 云南 个旧 661000)
【摘要】 目的 总结分析显微镜下经侧裂入路手术治疗高血压性基底节区脑出血的优缺点。方法 选择高血压性基底节区壳核出血17例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 显微镜下经侧裂手术入路对脑组织损伤小、血肿残腔止血彻底、降低再出血风险、提高生存质量。结论 显微镜下经侧裂入路的手术治疗更符合微创理念，临床疗效较满意。
【关键词】 高血压性脑出血；基底节区；侧裂入路；外科治疗
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）16-0086-01
高血压性脑出血（HICH)其致残率及病死率均比较高，有手术适应症的患者进行外科治疗目前已被广泛接受，随着手术方法的改进和多样化，采用微创技术清除血肿，能改善病人临床症状，提高生存质量；显微镜下经侧裂入路手术治疗应用愈来愈多，实际操作中也存在适应症、操作技巧等问题。笔者总结我科从2012年9月至2014年9月在显微镜下经侧裂入路手术治疗高血压性基底节区脑出血17例患者临床资料，分析如下。
1.资料与方法
1.1一般资料：男性9例，女性8例，年龄55～70岁，平均64岁，有明确高血压病史，CT扫描均为基底节区出血，多田公式计算出血量40ml-59ml 7例,60ml～79ml 9例,80ml以上1例，GCS计分为5-8分；术前为昏睡至浅昏迷之间，无瞳孔散大。
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1.2方法：17例患者均形翼点区小骨窗开颅，充分咬除蝶骨小翼，有良好的手术视野，剪开硬脑膜，缓慢释放脑脊液，显微镜下经侧裂底部向上逐步扩大侧裂区手术视野，暴露脑岛叶，切开岛叶进入血肿腔，通过调整显微镜的不同角度逐步清除四周血肿，低频双极电凝器对血肿与脑组织所形成界面周边彻底止血，尽可能寻找出血动脉，观察有否再出血风险（术中适当升压），残腔给予止血纱覆盖；脑组织塌陷、脑搏动良好者缝合硬脑膜，回纳骨瓣，反之则应用人工脑膜剪张缝合，去除骨瓣。
1.3术后功能评定：术后功能恢复采用ADL（日常生活能力）分级法进行评定。
2.结果
术后常规复查CT，血肿清除＞90% 15例，血肿清除60%-90% 2例，随访3～24个月，按ADL分级评估功能恢复及预后，Ⅰ级1例，Ⅱ级7例，Ⅲ级6例，Ⅳ级1例，Ⅴ级1例，术后死亡1例，死亡原因为外周性呼吸衰竭。
3.讨论
目前HICH治疗目的是降低颅内压力，改善脑血流，解除血肿对周围脑组织的压迫，以及解除或是防止威胁生命的脑疝发生；同时外科治疗应遵循个体化原则，显微外科技术的应用，使手术更为安全、精细，对正常脑组织的损伤小，是应该提倡的方法，但对已发生脑疝或颅内压增高严重者，应慎用此入路，因为分开侧裂较困难，容易造成脑组织的牵拉性损伤[1]。经侧裂入路能否顺利打开侧裂是手术操作的关键，充分的翼点暴露，由侧裂底部逐步向上进行，切开蛛网膜过程中始终避免损伤其下面的静脉血管，对横跨侧裂的静脉可以切断，对侧裂区伴随静脉出血只需用小明胶、脑棉片轻压即可；手术操作中应耐心剥离大脑中动脉周边蛛网膜小梁，沿大脑中动脉主干暴露脑岛叶，同时注意避免对周围组织的过度牵拉；切开岛叶约0.5～1.0cm进入血肿腔，通过调整显微镜的不同角度逐步清除四周血肿，对于质地较硬的血凝块不勉强彻底清除，低频双极电凝器对血肿与脑组织所形成界面周边彻底止血，尽可能寻找出血动脉，观察有否再出血风险（术中适当升压）。
经侧裂入路是一种优于经颞上回皮质入路治疗HICH的显微手术，可减少损伤屏状核、永久性神经功能缺损、失读症的发生[2]。经侧裂入路利用脑的自然间隙，避开了重要的功能结构，最大限度降低对脑组织的损伤，显微镜下清晰可见豆纹动脉及其细小分支，血肿腔止血更顺利，对意外发现血管疾病处理方便，再出血例数较经颞叶入路为少[3]。术后长期随访，生活质量明显优于其它外科治疗的高血压性脑出血。
外科治疗的措施应针对不同的患者制定个体化方案，根据出血的多少和部位、患者年龄以及患方的关注程度来决定；严格把握手术适应症，采用合理的手术方式可降低其病死率和致残率，提高手术效果是目前外科治疗发展方向[4]，显微镜下经侧裂入路的手术治疗对正常脑组织的损伤小，血肿残腔止血彻底、降低再出血风险、提高生存质量，更符合微创理念。
【参考文献】
[1]刘承基 凌锋 脑脊髓血管外科学 北京：中国科技出版社 2013.1 584
[2]徐健 肖创圣 经侧裂入路显微手术治疗高血压基底节区出血[J] 中国微侵袭神经外科杂志 2011.16（2）：76
[3]唐晓平 游潮 经外侧裂岛叶入路与经颞叶皮质入路手术治疗壳核出血的对照研究 中华神经外科杂志 2013.29（8）
[4]朱立平 蒋宽 外侧裂入路与皮质造瘘治疗高血压性脑出血的疗效分析 中华神经外科杂志 2014.08
论文作者:王斌,刘瑞鹏,龙飞
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第16期供稿
论文发表时间:2015/8/10
标签：血肿论文; 手术论文; 基底论文; 脑出血论文; 组织论文; 损伤论文; 外科论文; 《医药前沿》2015年第16期供稿论文;