摘要：目的 研究探讨子宫动脉栓塞术在产后胎盘植入中的临床应用价值。方法 本研究采取回顾性分析方法，对我院2013年1月-2017年1月收治的25例产后胎盘植入进行子宫动脉栓塞治疗的患者临床治疗，分析其治疗效果及其不良反应情况。结果 25例患者均得到及时有效的止血，大部分患者在3-7d内排出胎盘组织，14例在术后8d辅以清宫术，所有患者均保留子宫，治疗过程中，未见严重不良反应。结论 子宫动脉栓塞术治疗产后胎盘植入安全性高、疗效显著、不良反应小，是目前治疗胎盘植入的有效方法。
关键词：胎盘植入；子宫动脉栓塞术；疗效
胎盘植入指胎盘绒毛穿入宫壁基层，是产科严重的并发症之一。近几年，随着我国社会不断发展，人们思想观念变得越发开放，人工流产术的发生率也逐渐增多，剖宫产率也有所提高，胎盘置入的发生率也渐渐提高 [1]。若女性宫腔中有残存胎盘，就可能引发严重后果，如出血、感染，危及患者生命。因此，临床应当极可能控制出血，预防感染，尽快排出胎盘组织，保证植入性胎盘成功[2]。临床针对难治性胎盘残留和胎盘植入的患者，多采用子宫切除术治疗，但对于有生育要求的年轻女性来说，患者通常难以接受，随着子宫动脉栓塞术在妇产科领域的开展，该手术对需要保留生育能力的患者提供了新的治疗方案。为探讨子宫动脉栓塞术在胎盘植入患者中的应用价值，本研究回顾性分析我院近4年的25例胎盘植入患者临床资料，情况如下：
1资料与方法
1.1一般资料
此次研究共纳入25例患者，患者年龄范围21-37岁，平均年龄（29.0±10.5）岁；孕次1-5次，平均（3.0±0.5）次；中孕引产者8例，晚期妊娠分娩者17例；18例患者有宫腔操作史，8例患者有人工流产史，且超过2次，5例患者有剖宫产史，1例患者有植入性胎盘史。
胎盘植入B超表现：可见胎盘增厚，并存在丰富血流信号，虽然胎盘下基层菲薄，但边界不明显。25例患者均因第3产程胎盘未娩出或胎盘部分剥离，阴道出血量多，宫腔检查未发现胎盘与宫壁粘连紧密，手指难以剥离粘连。栓塞术前B超检查结果提示，宫腔内可见不均质强回声，可见部分丰富血流信号，未见明显肌层分界。
1.2方法
本院使用GE Advantx数字减影血管造影机，做好术前准备，给予局麻，于患者右侧股动脉进行穿刺，并使用改良Seldinger技术，置入5F血管鞘，在Terumo 0.035超滑导丝引导下与患者左侧骼内动脉插入Cook 5F Cobra导管，进行DSA造影，观察患者左侧子宫动脉的开口情况以及走形，根据其结果进行超选择性插管，导管直达左侧子宫动脉，针对部分子宫动脉纤细的患者，或子宫动脉迂曲的患者可使用ASAHI 0.018 streaming微导丝及同品牌的2.6Frseride微导管，超选择性插管到子宫动脉后实施DSA造影，了解子宫病灶的大小和血供，在透析引导下注入适量祥恩吸收性明胶海绵和碘比醇对比剂制作成的糊状混合物，若对比剂流速逐渐缓慢并有反流趋势，则可停止注射。将5F Cobra导管退回左侧髂内动脉行动脉造影，观察栓塞效果，若子宫动脉呈“残根状”则表明栓塞成功。将5F Cobra导管成攀后置入右侧髂内动脉，按照上述方法栓塞右侧子宫动脉，栓塞后进行动脉造影，观察栓塞效果。栓塞成功后，可实施拔管、按压穿刺部位并进行包扎。术后肌注20mg甲氨蝶呤（MTX），1次/d，连续治疗5d，促使胎盘组织脱落，使用抗生素预防感染。
2结果
2.1DSA造影表现
子宫动脉栓塞术手术过程行DSA（数字减影血管造影）造影可显示患者子宫动脉扭曲程度和增粗程度，如图1所示；子宫动脉呈分子螺旋状，部分患者子宫动脉呈“抱球征”，如图2所示；子宫动脉末梢可见丰富毛细血管网，如图3所示；植入性胎盘的血管呈局限性增多现象，片状染色取持续到静脉取，如图4所示；部分患者注入对比剂后呈“血管湖”状，如图5所示；子宫动脉栓塞术后患者子宫动脉血流消失，呈“残根状”，如图6所示。
2.2治疗效果
患者均成功实施子宫动脉栓塞术，其中7例产后大出血的患者及13例产后阴道赤血少量出血症状均得到控制。与术前β-HCG水平比较，所有患者β-HCG水平均有明显下降。11例患者术后3-7d置入胎盘组织执行排出，其余14例患者术后第8d在超声的引导下完成胎盘钳夹术，彻底清除胎盘组织，术中失血量少，病理报告提示有坏死胎盘绒毛和脱模组织。若有患者胎盘排除后实施超声检查，结果均表明用宫腔内无异常回声，保留子宫，患者痊愈。
2.3不良反应
25例患者中，19例患者下腹部有轻微疼痛不良反应，持续疼痛时间为2-7d，9例患者术后有发热症状，体温在37℃-39.6℃，给予补液、抗感染、对症治疗后好转，7例患者有恶心、呕吐等胃肠道反应，给予对症治疗，情况好转。所有患者术后并未发生严重并发症。
3讨论
胎盘植入指胎盘绒毛植入到子宫肌层，胎盘就和树木长根一样，深扎在子宫肌壁中，且错综分散，部分胎盘植入无法自行剥离，而人工进行剥离时，子宫肌层会受到损伤。病理显微镜下可见绒毛侵入到人体子宫肌层。胎盘植入属于临床产科中较为少见且危重的并发症之一，可造成患者继发性感染、子宫穿孔、休克、大出血等，甚至丧失生命，以往为抢救患者生命，紧急状况下会将子宫切除。胎盘植入属于产科中较为凶险的一种并发症，不管是产时或妊娠、产后等节阶段均不易确诊，一旦发病，会引发严重出血，若不果断、及时处理，对产妇生命安全有严重危及。此疾病发病率近年来呈攀升趋势。临床在诊断上常常依据主要表现，如剥离面大出血、剥离不全、产后胎盘滞留等，产前彩超属于判定胎盘植入的重要方式之一。可疑胎盘植入或产前确诊，产前医生则可做好各项准备，若发生紧急状况，则当机立断，避免措施抢救时机。
胎盘植入英文名称为Placenta accreta，可简称为PA，指原发性子宫脱发育不良或创伤性内膜缺陷引起妊娠是胎盘绒毛侵入部分子宫基层，是产科最常见的严重并发症之一。研究表明，胎盘植入若得不到安全、有效的治疗，可能引发胎盘剥离困难、子宫穿孔、产后胎盘滞留、产后大出血，病情严重者，可危及生命[3]。近年，随着药物流产、人工流产、子宫肌瘤剥除术以及剖宫产率的增加，胎盘置入、胎盘残留率也渐渐提高。临床治疗胎盘植入应以控制出血，完全清除胎盘组织，促使坏死组织排出。传统治疗本病有子宫切除和保守治疗两种，子宫切除虽能彻底去除病灶，迅速控制出血，但对患者损伤大，无法保留患者生育功能，对由生育要求的女性而言，难以接受[4]。徒手剥离胎盘、口服米非司酮、MTX、剪除、残余灶锐利骚刮术治疗难以取得满意的止血效果，治疗效果不佳，大出血和感染风险高 [5]。近几年，随着医疗水平的提高，子宫动脉栓塞术在妇产科的应用已经越发成熟，使得越来越多的患者在彻底治疗疾病的同时保留其生育功能。
胎盘的供血动脉是子宫动脉，而子宫动脉栓塞术则是阻断胎盘血供，以子宫动脉属于介入治疗。由于胎盘植入患者子宫内含有丰富的毛细血管，且血管走向复杂，若一侧子宫动脉丧失供血功能，则另一侧的子宫动脉就会继续供血，在实施子宫栓塞术时，应当将两侧子宫动脉均实施栓塞。子宫栓塞术治疗多采用明胶海绵，该物质是一种可溶性入职，其直径为1-3mm，只能栓塞末梢动脉，因此对毛细血管床的影响小，而子宫及膀胱等盆腔脏器则可通过其他交通支获得血供，可降低盆腔坏死风险[6-7]。明胶海绵的摩擦系数小，质地柔软，易注入，术后14-24d就能被组织吸收。本研究结果提示，大部分患者在栓塞后的2周内，β-HCG就能得到回复，原因是明胶海绵条具有阻断胎盘血供的作用。相关文献证实，细胞构成的绒毛组织一旦失去血供止痒，就会引起细胞结构在发生变形和坏死，并使其停止浸润生长，栓塞血管后，还能降低血流量和子宫血管动脉压，使子宫创面得到有效的修复，为胎盘组织坏死和脱落创造条件[8]。B超检查结果提示，经子宫动脉栓塞术治疗后，患者在2周内，胎盘血流就会被全部阻断，从而排出子宫。针对难以排出的组织，可采取清宫术清除残留胎盘组织。根据以往临床经验发现，手术后，患者可能出现高热表现，原因可能是栓塞效果理想，因此，坏死的组织就越多，导致高热症状的发生；研究还表明，栓塞术后由于局部血液循环障碍，细菌迅速繁殖，加上产妇身体较虚弱，抵抗力差，在病原菌的入侵下，继发感染，从而出现高热症状[9]。因此，术后大多会对患者使用抗生素预防感染，能够取得较满意的临床疗效。表明子宫动脉栓塞治疗胎盘植入是一种有效的、安全的方法。
子宫动脉栓塞与其他治疗方式比较，具有如下优点：（1）能够保留患者生育要求。子宫动脉栓塞术后，极少患者出现阴道出血，清宫术中患者出血少，并发症少，能够取得较理想的临床疗效，保留患者生育能力。若胎盘植入过深，范围大，不能一次性清除残余的胎盘组织，可在1周后在B超的引导下或腹腔镜的引导下行清宫术。（2）可在直视下局部注射MTX，减少全身用药的副作用，同时不会损伤正常组织，产妇能够在短时间内恢复母乳喂养。（3）子宫动脉栓塞后的2-3周，栓塞剂就可被组织血管吸收，被栓塞的血管腹痛，3个月后能被组织完全吸收，从而恢复子宫及卵巢的血供。综上所述，子宫动脉栓塞术治疗产后胎盘植入安全性高、疗效显著、不良反应小，是目前治疗胎盘植入的有效方法。
参考文献
[1]惠本军，张庆桥，戚亚兰等.子宫动脉甲氨蝶呤灌注和栓塞联合宫腔镜下清宫术治疗胎盘植入[J].介入放射学杂志，2013，22（12）：1033-1035.
[2]袁红，孔健，张彦舫等.腹主动脉球囊阻断术和子宫动脉栓塞术在胎盘植入治疗中的应用价值[J].临床放射学杂志，2014，33（7）：1074-1077.
[3]陈丽，樊晓君，王莉等.胎盘植入行经子宫动脉氨甲喋呤灌注、栓塞联合宫腔镜下清宫术的临床分析[J].中国计划生育和妇产科，2016，27（1）：45-48.
[4]刘卓作.双侧子宫动脉栓塞术治疗晚期妊娠胎盘植入效果观察[J].中外医学研究，2016，14（34）：112-113.
[5]齐海霞，李培贤，周秀霞等.子宫动脉栓塞中妊双胎胎盘植入1例及文献复习[J].世界最新医学信息文摘（电子版），2013，38（13）：346-346.
作者简介：王晓钦（1972/06/11），女，福建福州人，汉族，副主任医师，大学本科，主要从事产科疑难杂症和危重症。
王晓钦（1972-06）女，福建福州人，副主任医师，大学本科，主要从事产科疑难杂症和危重症。
论文作者:王晓钦,付秀华
论文发表刊物:《航空军医》2017年第20期
论文发表时间:2017/12/18
标签：胎盘论文; 子宫论文; 栓塞论文; 动脉论文; 患者论文; 组织论文; 术后论文; 《航空军医》2017年第20期论文;