陈芳1 詹成1 杨玲1 王晓明2 王相明1 王琰1 李光宗1 朱晨1（1. 攀枝花中心医院神经内科 四川 攀枝花 617000;2. 川北医学院神经疾病研究所 四川 南充 637000）
【摘要】目的 探讨重复经颅磁刺激（low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation，low-rTMS）对急性期脑梗死运动性失语的治疗作用、安全性及脑代谢相关机制。方法 选择急性左侧大脑半球脑梗死伴运动性失语患者36 例。 两组治疗前、疗程后2 周、疗程后2 月和疗程后6 月均行汉语失语检查表(aphasia battery in chinese,ABC) 语言评分评价其语言功能。各组选取8 例患者在治疗前、疗程后2 周行磁共振波谱(magnetic resonance spectroscopy,MRS) 分别检测脑代谢改变。结果 MRS 结果显示：治疗前所有患者左额下回Broca区出现明显的倒置双乳酸(lactate,Lac) 峰、N- 乙酰天门冬氨酸(N-acetylaspartate,NAA) 和NAA/ 肌酸(creatine, Cr) 值均比对侧镜像区明显降低( 均P<0.05)，而胆碱(choline, Cho) 值则升高(P<0.05)；疗程后2 周低频rTMS 组和高频rTMS 组左额下回Broca 区的NAA 和NAA/Cr 值明显高于对照组(P<0.05)，但仍低于对侧镜像区(P<0.05)；而Cho 值比对照组的有所减低，但仍高于对侧镜像区(P<0.05)。结论 （1）1Hz、rTMS和10Hz、rTMS 分别对急性脑梗死失语患者大脑半球的右、左Broca’s 区行干预治疗可改善其语言功能，促进语言功能的恢复。（2）1Hz、rTMS 的治疗是安全的，10Hz、rTMS 治疗相对安全。（3）近期语言功能改善，其机制推测可能与低频磁刺激健侧语言区通过远隔效应增加了局部语言区的脑代谢，抑制右侧半球的兴奋性，从而通过经胼胝体抑制(transcallosal inhibition,TCI) 增强患侧半球对健侧半球的抑制有关；高频磁刺激患侧脑区直接增加了局部语言区脑代谢，可能与其有助于神经元功能的恢复、缩小梗死面积，从而有利于受损脑区的语言功能恢复有关。
【关键词】重复经颅磁刺激；脑梗死；失语；治疗；脑代谢【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）3-0016-02
脑梗死是神经科最常见、多发、高致残性的疾病，其中约21％～ 38％脑梗死患者出现失语 [1]，故失语治疗具有重要的医学和社会价值。多年来，失语治疗以药物、语言康复等为主要手段，但疗效不佳或难以肯定。重复经颅磁刺激（repetitive transcranialmagnetic stimulation, rTMS）是在经颅磁刺激（transcranial magneticstimulation, TMS）基础上发展起来的神经电生理技术，现己应用于多种神经精神疾病的康复治疗。近年研究表明rTMS 在治疗失语方面具有巨大潜力[2]，但相关报道较少，即使有均为个例或小样本；且治疗失语的机制尚不清楚，本文主要探讨rTMS 对脑梗死失语的治疗作用及脑代谢相关机制。
研究对象和方法1. 研究对象病例选自2014 年11 月至2015 年8 月攀枝花市中心医院神经内科住院的急性脑梗死运动性失语患者33 例，分为三组：对照组11 例，其中男6 例，女5 例，年龄50 ～ 79 岁，平均（65.50±2.50）岁；低频rTMS 组11 例，男4 例，女7 例，年龄50 ～ 82 岁，平均（66.50±1.80）岁；高频rTMS 组11 例，男5 例，女6 例，年龄48 ～ 80 岁，平均（65.70±2.40）岁；三组患者年龄无统计学差异(p>0.05)入选标准：① 临床符合1995 年中华医学会第四届全国脑血管疾病会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》标准；② 首次发病，且为左半球脑梗死，单侧半球病灶；③ 运动性失语；④ 发病前语言功能无异常；⑤ 病程小于7 天；⑥ 头颅CT 或MRI 扫描证实为脑梗死，且三组患者脑梗死容积无显著差异(p>0.05)；⑦ 均为右利手( 经标准化测量)；⑧ 神智清楚，合作，定向力完整，无明显记忆障碍和智能障碍；⑨ 患者及家属签署知情同意书。
2. 方法2.1 实验仪器：采用丹麦Medtronic 公司MagproR30 型磁刺激仪，最大输出强度4.2T，予MCF-75 型圆形线圈刺激。接收设备采用Medtronic 公司Keypoint4ch 肌电诱发电位仪。脑血流灌注显像采用GE 公司infinia hawkeye 4 SPECT。Elscint 公司SPX-26型SPECT 仪，配低能通用型平行孔准直器。MRS 采用GE SignaExcite 1.5T 超导全身磁共振机。
2.2 治疗方法：所有受试者行rTMS 治疗均家属签署知情同意书。
对照组仅行常规药物和语言康复治疗，低频rTMS 组、高频rTMS 组在对照组治疗基础上予rTMS 治疗。低频rTMS 组、高频rTMS 组受试者取卧位，全身放松，磁刺激强度采用健侧肢体运动诱发电位(motor evoked potential,MEP) 阈值的80％；低频rTMS 组刺激频率为1Hz，每序列50 次脉冲，每天10 个序列，序列间隔120 秒，刺激部位为右侧半球Broca’s 区；高频rTMS 组刺激频率为10Hz，每序列50 次脉冲，每天10 个序列，序列间隔120 秒，刺激部位为左侧半球Broca’s 区。两组刺激线圈与患者颅骨表面相切，线圈中心置于标记处，手柄垂直指向患者枕部；治疗中注意监护，确保线圈固定于标记位置；连续治疗10 天。
2.3 评价方法：1）所有患者均治疗前、疗程后2 周、疗程后2 月和6 月接受ABC 评分评定其语言功能。ABC 评分包括谈话( 信息量、流利性)、理解( 是否题、听辨认、执行指令)、复述、命名( 词命名、颜色命名、反应命名)、阅读、书写、结构与视空间、运用以及计算等共9 项检查，32 个分测验。
2) 各组中分别随机选取8 例患者治疗前和治疗后均行MRSMRS 分析：测定Broca 区的N- 乙酰天门冬氨(N-acetylaspartate,NAA)、胆碱(choline,Cho)、肌酸(creatine, Cr)、NAA/Cr、Cho/Cr等的代谢率和观察有无乳酸峰（lactate,Lac），并与对侧镜像区进行对比。
2.4 统计分析所有数据采用SPSS13.0 统计软件进行分析。计量资料检测指标以( ±S) 表示，各组ABC 评分值及MRS 各代谢物值治疗前后及两组之间同时比较采用两因素重复测量资料的方差分析（先作Mauchly 球性检验，若总体协方差阵不具有球性需对检验统计量F分子和分母的自由度作调整），各组这些值治疗前后单独比较采用单因素方差分析（数据方差齐性并符合正态分布），P<0.05 为差异具有统计学意义。
结果1. 低频rTMS 组、高频rTMS 组与对照组患者ABC 评分变化组间两两比较：治疗前，各组两两比较无统计学意义（P ＞ 0.05）；疗程后2 周，低频rTMS 组ABC 评分值明显高于对照组（P<0.05）；疗程后2 月和6 月，低频rTMS 组和高频rTMS 组的ABC 评分值明显高于对照组（均P<0.05），且低频rTMS 组ABC 评分值也明显高于高频rTMS 组（P<0.05）。组内两两比较：结果显示各组ABC 评分值总体随时间的增加（治疗前→疗程后2 周→疗程后2 月→疗程后6 月）呈逐渐升高趋势。低频rTMS 组疗程后2 周、疗程后2 月和疗程后6 月分别与治疗前相比，其ABC 评分值明显升高（均P<0.05）；高频rTMS 组和对照组疗程后2 月、疗程后6 月与治疗前相比，其ABC 评分值明显升高（均P<0.05）( 表1)。表1 低频rTMS 组、高频rTMS 组和对照组ABC 评分不同时间点比较( x ±S)（n=12）
2. 低频rTMS 组、高频rTMS 组与对照组MRS 脑代谢变化治疗前，低频rTMS 组、高频rTMS 组和对照组所有患者左额下回Broca 区出现明显的倒置双Lac 峰，结果见图1。NAA 和NAA/Cr 值均比对侧镜像区明显降低( 均P<0.05)，Cho 值均比对侧镜像区明显升高( 均P<0.05)；而Cr 值却无明显变化(P>0.05)。
疗程后2 周，低频rTMS 组有3 例，高频rTMS 组有4 例患者左额下回Broca 区仍出现倒置双Lac 峰，但无治疗前明显，低频rTMS组和高频rTMS 组左额下回Broca 区的NAA 和NAA/Cr 值明显高于对照组( 均P<0.05)，但仍低于对侧镜像区(P<0.05)；低频rTMS组和高频rTMS 组左额下回Broca 区的Cho 值比对照组有所减低，但仍高于对侧镜像区(P<0.05)。低频rTMS 组左额下回Broca 区的NAA 和NAA/Cr 值稍高于高频rTMS 组，但无统计学意义(P>0.05)。
对照组6 例患者左额下回Broca 区仍出现倒置双Lac 峰，与治疗前无明显差异，甚至更明显的倒置双Lac 峰，其NAA 及NAA/Cr 值均比对侧镜像区仍明显降低( 均P<0.05)，Cho 值高于对侧镜像区(P<0.05)( 表3)。低频rTMS 组和高频rTMS 组右额下回Broca 区无Lac 峰。
3 低频rTMS 组和高频rTMS 组安全性观察治疗期间，低频rTMS 组和高频rTMS 组患者均无头晕、头痛、四肢抽搐等不适。治疗后随访：低频rTMS 组无头痛、头晕等任何不适。高频rTMS 组随访期间有1 例高血压、双侧颈部动脉血管粥样斑块形成患者（男性，71 岁）在治疗结束后4 个月左右出现左基底节区自发性脑出血，出血量约5ml，而梗死部位在额区，住院治疗后恢复较好；其余患者无任何不适。
讨 论目前，诸多学者认为失语发生的机制可能为病变本身直接破坏了语言功能区或是由于远隔效应，即病变间接影响语言功能区，或由于两者同时作用引起。远隔效应是由于阻断皮质语言功能区与皮质下结构的纤维联系，损害传入纤维通路的输入，引起的神经元兴奋性降低，表现为局部血流量降低或低代谢[3]。Metter 等[4] 研究急性失语的葡萄糖代谢发现几乎所有的患者葡萄糖代谢率均低，包括颞顶区域，即使急性出血性卒中也会出现皮层葡萄糖的代谢率降低。
本MRS 研究结果中可见明显的倒置双乳酸峰，NAA 峰明显下降及NAA 值和NAA/Cr 值明显下降，提示左侧大脑半球额区语言局部区域呈低代谢。我们的研究结果和上述学者研究的结果一致[5]，说明大脑半球局部语言区低代谢为导致脑梗死患者失语的主要机制之一。
故还需要一系列的刺激参数比较研究和大量的实验证明，这正为我们下一步研究怎样的刺激参数（刺激频率、刺激强度、刺激次数、持续时间和脉冲）刺激脑梗死失语患者是安全的和最有效的治疗脑梗死失语的研究提供了方向。故我们推测10Hz、rTMS 刺激脑梗死患者脑出血的原因可能与该患者的血压控制不当和本身存在脑血管动脉粥样硬化等诸因素有关，与rTMS 治疗无确切相关性。
参考文献[1] Berthier ML. Poststroke aphasia: epidemiology, pathophysiologyand treatment. Drugs Aging, 2005, 22:163-l82.[2] Naeser MA , Martin PI ,Nicholas M , et al . Improved namingafter TMS treatments in a chronic , global aphasia patient case report.Neurocase , 2005 ,11 (3) :182-193.[3] 张玉梅, 王拥军, 张宁. 失语症的发病及恢复机制[J]. 中国临床康复, 2005, 9(1): 144-145[4] Metter EJ,Jakeson C,Kempler D,et al.left hemisphereintracerebral hemorrhages studied by {18F}fluorodeoxyglucose PET[J].Neurology,1986,36:1155-1162[5] 陆相东, 冯惠茹, 李亚明等. 皮质下梗塞所致失语的SPECT显像研究[J]. 生物医学工程与临床.2006,10(6):350-352.基金项目：四川省卫生和计划生育委员会科研课题（编号：140041）作者简介：陈芳(1982-)，女，四川广安人，硕士研究生，攀枝花市中心医院神经内科主治医师，主要从事脑血管病及临床神经电生理研究。
论文作者:陈芳1 詹成1 杨玲1 王晓明2 王相明1 王琰1 李光宗1
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年3月第3期
论文发表时间:2016/5/31
标签：低频论文; 疗程论文; 患者论文; 语言论文; 对照组论文; 镜像论文; 半球论文; 《中国医学人文》2016年3月第3期论文;