（广西医科大学第一附属医院风湿免疫科 广西南宁 530021）
【摘要】风湿免疫病包含一组疾病，是内科学的一个重要分支，临床上与多个学科均有交叉，早期表现为单一系统而未表现为多器官系统损害时，容易收治相应专科，未及时收治风湿免疫科，造成误诊误治。鉴于目前多数临床医生对风湿免疫病知识欠缺的现状显现出了提高临床教学质量的紧迫性和必要性，应用多种教学方法相结合，丰富教学形式，激发学生的学习兴趣，达到更好的教学效果。
【关键词】风湿免疫病；教学方法；教学效果
【中图分类号】R593 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）26-0343-02
风湿免疫病是一组病因复杂多样，临床表现亦复杂多样，可累及全身多个系统的疾病，至今已包括一百多种疾病。近年来随着病理学、免疫学、遗传学、分子生物学的迅猛发展，赋予了这一组古老疾病新的内涵。风湿免疫病学作为内科学中的一门新兴的学科已成为内科临床教学的必选学科之一，而风湿免疫病与其他临床学科相比常常被认为是“疑难杂症”，在临床教学中常常使得学生难以理解、感到迷茫。因此，迫切需要提高风湿免疫病学的临床教学效果。现将临床教学中的思考与体会总结如下。
1.带教内容要规范
风湿免疫病课时少，见习和实习时间较短，而风湿病临床表现复杂，专业性强，知识抽象，诊断标准多，名词术语多。因此学生对相关知识比较陌生。为避免这种现象出现，必需根据《内科学教学大纲》的要求，在临床教学中规范教学内容。在临床带教期间要求学生要掌握常见风湿免疫病的临床表现、诊断的依据以及鉴别诊断、治疗原则[1]，比如需要掌握系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、骨关节炎、干燥综合征及痛风等六种常见风湿病，了解系统性硬化症、成人斯蒂尔病、系统性血管炎、银屑病关节炎、白塞病、反应性关节炎、炎症性肌病等七种疾病，了解常见抗风湿药物的适应症、作用机制和不良反应。诊断技术包括病理学检查、影像学检查、实验室检查如多种自身抗体的检测等。抗核抗体（ANA）是一组针对细胞核内RNA、DNA、酶类、脂类、蛋白质等分子复合物的自身抗体的总称。因此目前ANA的检测是临床上筛查风湿免疫性疾病的重要指标[2]。ANA抗体谱在不同的风湿免疫病中有一定的特异性，如抗双链-DNA抗体、抗核糖体P蛋白抗体、抗组蛋白抗体、抗Sm抗体是诊断系统性红斑狼疮的重要的抗体；而抗CCP抗体和类风湿因子是诊断类风湿关节炎的重要抗体。这些都要求学生对其检测的临床意义有全面的了解。
2.培养临床技能
因为临床医学是一门实践性很强的科学，毋庸置疑，临床技能的培养必需受到重视。风湿免疫病学作为一门新兴学科，除了内科常规的临床技能培养外，还需要加强关节的基本检查法及关节腔穿刺术这些临床技能的带教。
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2.1 关节的基本检查法
关节以及四肢的检查通常是通过结合视诊、触诊及运动（包括主动运动和被动运动）情况来观察，且不仅仅限于病变关节而是每个关节都应该进行详细认真的检查，并要注意其对称性，即是将健侧关节与患侧关节或与健康者的关节相对比进行观察。如髋关节的检查对强直性脊柱炎的诊断很重要，临床上常用的检查方法有：（1）病人平卧，髋关节取屈曲、外展及外翻位。屈曲同侧膝关节，加力下压；（2）病人侧卧，对骨盆上缘往下加压；（3）向前上髂骨棘两侧加压，压力向下向外以分离髂骨；（4）病人取站立前屈位，对骶骨向前加压。常见的关节异常体征包括关节畸形、关节肿胀、关节触痛、关节骨擦感、关节活动受限等。
2.2 关节腔穿刺术
关节腔穿刺术的适应症包括诊断原因不明的关节腔积液伴肿痛，关节腔内注射药物治疗等，是风湿免疫科非常常见的重要临床技能之一。因此在临床带教中要重视膝关节腔穿刺术的带教。使学生掌握关节腔穿刺术的适应症、操作方法和注意事项；膝关节穿刺时小腿保持伸直状态，穿刺点为平髌骨下缘的内侧或外侧正中部位，如膝关节不能完全伸直或积液较少者也可选髌骨下缘偏内或偏外部位穿刺。并强调关节穿刺液检查的内容和结果分析，重点是鉴别感染性和非感染性疾病关节液的特点。
3.CBL结合PBL方法的运用
以案例为基础的教学（Case-Based Learning，CBL）和以问题为基础的教学（Problem-Based Learning，PBL）都是近年来兴起的教学模式。由于风湿免疫病的病种繁多，分型及治疗方法亦多，不少学生反映难学难记，而且学时较短，所以在风湿科的临床带教过程中学生不可能接触到所有疾病病种和分型，因此选取典型的病例让学生学习，学会举一反三、触类旁通就显得尤为重要[3]。教师必需结合教学大纲，选取具有代表性的疾病如系统性红斑狼疮，选取病程长、具有典型的颜面部蝶形红斑、抗核抗体阳性的红斑狼疮或者，教师精心设计红斑狼疮的发病机制与临床表现结合的问题，结合患者的自身抗体特点及多脏器损伤，进一步引导学生学习自身抗体与靶器官之间受累的关联特点，设计巧妙的问题引导学生思考，鼓励学生阐述对病例的分析，引导学生对未解决的问题查阅资料。比如针对系统性红斑狼疮患者临床上出现贫血的常见原因有哪些？通过讨论总结有：（1）临床引起的自身免疫性溶血性贫血；（2）狼疮引起的继发性弥漫性肺泡出血（diffuse alveolar hemorrhage，DAH）；（3）治疗过程中因为使用大量激素导致的消化道大出血；（4）红斑狼疮患者使用激素和免疫抑制药物所致的重症感染引起贫血等。平时亦要求学生参加科室的日常查房、疑难病例讨论、会诊、科室小讲课、教学查房、业务学习等。这样的CBL结合PBL进行启发式教学，将被动化为主动，能够激发学生的自主学习的兴趣，极大地调动学生的学习积极性，提升他们解决问题的能力，从而培养学生的临床思维和综合分析问题解决问题的能力[4]。
4.培养学生的综合素质
随着现代生物-心理-社会医学模式的不断发展，不仅要求教师在临床带教过程中提高医学生的专业医学技能，还更要注重医患沟通能力及职业道德等综合素质的培养。风湿免疫病涉及内外妇儿多个学科，病变常常累及全身多个系统，这就要求学生在学习风湿免疫病知识的同时还要将其他学科的相关知识联系起来。因此在临床带教过程中，教师应加强团队合作，以身作则，培养良好的疾病诊疗技巧和沟通技巧，树立良好的医德医风，以患者为中心，将人文精神融入到日常医疗及教学工作之中。
5.结语
综上所述，风湿免疫病学是专业性强的学科，临床症状复杂，如何在较短的时间内和有限的平台上最大程度地提高临床带教水平，使医学生尽快掌握风湿免疫科多发病和常见病的临床思维、诊断治疗和临床技能，进而培养高素质医学人才，需要在教学方法、教育体制、教学理念等各个方面进行实践和探索完善。
【参考文献】
[1]高洁，徐茂锦，刘小娟，等.关于提高风湿科临床带教的体会与思考[J].风湿病与关节炎，2016，5（8）：55-57.
[2]赵绵松.风湿病教学中应用多种教学方法的体会[J].基础医学教育，2013，15（7）：711-712.
[3]裴文迪，廖浩，曲航，等.基于临床的模块化PBL教学在风湿病教学中的应用[J].医学教育研究与实践，2017，25（6）：976-979.
[4]万瑾.多种教学模式在风湿科教学中的联合应用[J].继续医学教育，2015，29（9）：47-48.
论文作者:陈战瑞
论文发表刊物:《心理医生》2018年9月26期
论文发表时间:2018/10/10
标签：关节论文; 风湿论文; 抗体论文; 疫病论文; 免疫论文; 学科论文; 风湿病论文; 《心理医生》2018年9月26期论文;