大连大学附属中山医院 辽宁大连 116000
摘要：目的：探讨胰岛素瘤围手术期的相关护理问题及护理经验。方法：对2017年3月入住北京协和医院的2例胰岛素瘤患者进行手术前手术后严密观察病情，相关知识宣教及护理。结果：2例患者无围手术期并发症的发生，恢复良好，均顺利康复出院。结论：胰岛素瘤患者围手术期给予个性化的护理措施，可减少并发症的发生，促进患者顺利康复。
关键词：胰岛素瘤；围手术期；血糖；护理
功能性胰岛素瘤是一种起源于胰岛B细胞的肿瘤，是胰腺分泌肿瘤中最常见的一种，约占全部胰腺内分泌肿瘤的80%-85%。胰岛素瘤能够脉冲式分泌大量胰岛素，从而引起发作性的低血糖和神经系统症状[1]。一旦发生血糖过低，机体即可发生一系列病理、生理性防御机制，儿茶酚胺大量释放入血表现为心悸、心动过速、震颤、出汗、心慌等。进食后血糖升高，症状可缓解。治疗胰岛素瘤的方式主要为手术切除[2]。对于恶性胰岛素瘤的患者，即使对于手术无法完全切除的病例，减瘤手术仍然能够提高患者的生存率，据报道恶性胰岛素瘤切除后的5年生存率为63%[3]。手术治疗后患者容易出现反跳性高血糖、出血、胰瘘等并发症，严密的术后观察和有效的护理措施可减少并发症的发生[2]。因此，研究如何对胰岛素瘤患者围手术期的护理具有重要的意义，本文对2017年入住北京协和医院的胰岛素瘤患者的护理进行了探讨。
1 临床资料
1.1一般资料
病例1：患者，女，38岁。1年前无明显诱因，清晨出现心慌、大汗淋漓、意识模糊，唤之不醒，无四肢抽搐，无大小便失禁，尽力唤醒后，意识清楚，心慌、出汗有所好转。两月前又出现过类似发作。当地医院诊为“癫痫”，给予抗癫痫药物治疗，无效停药。1d前再次出现类似情况，急诊入院。入院后查即刻血糖32mg/dl，静脉推注50%葡萄糖50ml，6min后症状消失。饥饿实验11h发作低血糖、出现胡言乱语、大汗淋漓、面色苍白，无抽搐，血糖27mg/dl，胰岛素>160U/ml，C-肽>4.01pmol/L。腹部B超无异常。MRI发现胰腺颈部一圆形信号稍高结节病变，明显强化，确诊为胰岛素瘤。患者术前一周血糖监测显示血糖波动在24mg/dl~58mg/dl。术中探查发现胰头下方一约8cm×6cm×2cm包块，边缘规则，活动度可，周围无肿大淋巴结。遂行肿块切除术。
病例2：男，43岁，12年前出现间歇性饥饿后头晕、冷汗、心慌等症状，未予治疗。其后上述症状反复发作逐渐频繁，程度加重，未有饥饿感时亦有发作。外院拟诊为神经系统疾病。给予相关治疗也未见明显好转。3年前清晨家人发现昏迷不醒，四肢瘫痪，于当地
医院给予对症治疗无好转。2月前间歇性昏迷症状加重，约4-5次/d，多在晨起或饥饿时发作，自觉记忆力明显下降。查空腹血糖28mg/dl。胰岛素、腹部B超、CT、MRI均示：胰腺颈部一约6cm×5cm×4cm肿块。患者术前一周血糖监测显示血糖波动在28mg/dl~65mg/dl。术中探测发现腺颈部一6cm×5cm×4cm实质肿物，尚能推动，边界稍模糊，胰头周围淋巴结肿大。行胰十二指肠切除术。病理诊断：胰岛素瘤，周围淋巴结转移。
1.2 治疗方法
结合术前影像学检查及术中定位后切除，病例术中均作冰冻切片检查，定性并决定切除范围，患者一进行胰头切除，患者二进行胰十二指肠切除术，分别于切
除病灶后15、30、45、60 min各测血糖1次，观察血糖变化，判断切除是否有效，是否存在肿瘤遗漏。术后病理切片均示胰岛素瘤。术中腹部留有胃管，尿管，胰管，肝管各一根，分别接袋计量。术后给予抗炎抑酸治疗，给予静脉营养支持。于凌晨00：00分将所有含糖液用等量含盐液体替代，以便观察次晨血糖情况。其中1例病理回报恶性。
1.3 结果 术后2名患者均未出现低血糖现象，血糖均明显上升，低血糖症状明显改善，血清胰岛素水平降至正常，。患者1一周血糖在100mg/dl~189mg/dl波动，患者2术后一周血糖波动在96mg/dl~182mg/dl之间。，经对症治疗后空腹血糖渐趋正常，均治愈出院，出院时生活能自理。
2 术前护理
2.1 饮食护理
合理指导患者饮食，以高蛋白、高维生素、高热量饮食为宜。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆按时提醒患者加餐，避免低血糖发作。另外，患者已形成一定的加餐习惯，但由于手术麻醉和手术监测的需要，术前需禁食6~8 h，护士应帮助患者在术前的一段时间调整加餐时间，使时间调整到夜里12时以前和8时以后。在此期间，密切观察病情，加餐时间以半小时为单位改变，循序渐进，不可操之过急。
2.2空腹血糖的测定与护理
术前患者血糖值测定采用静脉血，采取患者清晨空腹血标本，空腹状态采取血标本是准确测定空腹血糖的基础。胰岛素瘤患者由于症状反复发作，病程相对较长，在长期患病过程中为减少低血糖症状的发作，往往在午夜要添加1次饮食。如不了解此情况，仅常规清晨采血送检，则会导致血糖测定值的误差[4]。因此，采血测定空腹血糖时，应告知患者在采血的前1 d晚上12时以后勿再进食。
2.3 心理护理
护理人员应了解患者的心理动态，进行有效的心理疏导。术前1 d向患者及家属介绍主治医师的技术水平以及手术室环境，帮助患者及家属树立信心。
2.4 安全宣教
宣教疾病知识，使患者及家属了解胰岛素瘤的特征性表现，告知患者出现低血糖反应时，应立即卧床休息并进食。患者活动时应有家属陪伴，出现异常可以得到及时处理。控制低血糖反应的诱因，注意卧床休息，避免劳累，增加进餐次数。
3 术后护理
3.1 一般护理
外科腹部手术术后护理常规，加强基础护理。体位：全麻未清醒时去枕平卧位头偏向一侧，清醒后采取半卧位。严密观察病情变化，定时监测生命体征，准确记录24 h出入量。
3.2 术后反跳性高血糖的监测及护理
术后密切监测每瓶液后血糖和空腹血糖。患者1于3月9日下午1时30分返病室后，测即刻血糖为76mg/dl，第1瓶葡萄糖按1：4〔胰岛素（u）：葡萄糖（g）〕加入胰岛素，当液体输到一半时，测血糖176 mg/dl液体输完血糖133 mg/dl，根据血糖结果调整下一瓶液体胰岛素用量，使输液中血糖控制在150~200 mg/dl以下。另外，由于夜间胰岛素分泌旺盛，所以夜间输液适当将胰岛素与葡萄糖比值以0.5~1为变化单位加入胰岛素。夜间12时以后，将未输完的葡萄糖改为生理盐水输入，以便测空腹血糖值。患者术后空腹血糖值波动在59~137mg/dl之间，血糖恢复正常范围，于3月21日停用胰岛素。患者2于3月18日下午4时返病室后，测即刻血糖为84 mg/dl，第1瓶葡萄糖按1：4〔胰岛素（u）：葡萄糖（g）〕加入胰岛素，当液体输到一半时，测血糖168mg/dl，液体输完血糖153 mg/dl。患者术后10天空腹血糖波动在73~ 142mg/dl之间，血糖控制在正常范围，于4月1日停用胰岛素。
3.3 引流管的护理
保持引流管通畅，妥善固定引流管，准确记录引流液的颜色、性状和量。每天在严格无菌操作下更换引流袋1次。
3.4 并发症胰瘘的预防和护理
胰瘘是胰岛素瘤术后最常见的并发症，发生率为4%-10%。原因可能与术中胰腺损伤及术中缝合技巧、方法、术后引流液通畅及有无感染有关[5]。因此并发症的护理尤为重要。本病例患者1于术后第5 d腹腔管引流出乳糜状液体。（1）禁食水，并应用胃肠减压，每4 h用生理盐水冲洗1次，保持胃管通畅，减少胰液分泌，患者手术后第4天，肛门排气，肠蠕动恢复，嘱患者少量饮水，以后逐渐过渡到普通饮食。（2）保持腹腔引流管有效引流，如出现引流量加，引流液淀粉酶增高，说明有胰瘘发生，如胰瘘引流量较少，一般可自愈。患者1于术后7天腹腔引流管引流出正常液体。此2例患者均无膈下感染发生。
4.出院指导
嘱患者合理饮食，宜进清淡、易消化饮食、少量多餐，禁烟酒。低血糖发作者口服糖块或含糖食物。保持心情愉快，定时复查血糖，定时返院复诊。
5.小结
胰岛素瘤在临床上较为少见，并且患者术前定位有一定难度。其次由于胰岛素瘤有其内分泌特性，术后易出现反跳性高血糖状态；且病程越长，高血糖持续时间也越长[6]。胰岛素瘤患者血糖反复波动，难以控制，给患者身心造成严重危害，因此围手术期护士在护理过程中应给予个性化的心理护理，应严密监测血糖，重视饮食指导，根据血糖调整胰岛素用量，严密观察意识、生命体征及腹部体征变化，了解实验室检查变化，及时采取相应的护理措施，禁食期间实施静脉高营养疗法，并予以抑制胰液分泌的药物，可减少并发症的发生，促进患者顺利康复。
参考文献：
[1]俞群，林吒吒，王宏虹.12例以癫痫样发作为首发症状的功能性胰岛素瘤患者的护理[J].中华护理杂志，2014，49（8）：939-941.
[2]王维，龚姝.功能性胰岛素瘤患者术后观察与护理[ J].华西医学，2015，02（30）：346-348.
[3]马杰，张晓妮.恶性胰岛素瘤1例报告[J].中国民康医学，2013，23（17）：124.
[4]陈世妮.1例胰岛素瘤患者围手术期的护理[J].护理实践与研究，2009，6（6）126-128.
[5]钱素芬，姜仁鸦.胰岛素瘤患者六例的围术期护理[ J].解放军护理杂志，2010，27（2B）：306-307.
[6]王玲.宋义燕.胰岛素瘤38例血糖监测及护理体会[J].齐鲁护理杂志，2010，16（25）：84-85.
论文作者:季伟,林雪,梁怡
论文发表刊物:《健康世界》2017年18期
论文发表时间:2017/11/15
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