黑龙江省海林林业局职工医院 黑龙江海林市 157100
【摘 要】目的：本研究旨在通过分析Pilon骨折并发腓骨骨折手术治疗的方法和疗效，为临床医生提供参考并提出一些借鉴和指导。方法：随机在2013年7月至2015年7月来我院骨科治疗收治的Pilon骨折并发腓骨骨折患者60例的临床资料。结果：其中男33例、女27例，闭合性39例、开放性21例；其中合并同侧腓骨骨折者30例，术后平均随访12个月，术后功能恢复优35例，良11例，可9例，差5例，优良率86．0％，且差异均具有统计学意义P<0.05。结论：根据Pilon骨折患者骨折分型、周围软组织情况及病情紧急程度等因素合理选择手术时机及手术方式，效果较好能明显改善降低并发症发生率。
【关键词】手术治疗；Pilon骨折并发腓骨骨折；效果研究
Surgical treatment of Pilon fractures complicated with fibular fracture
Abstract：Objective：The aim of this study is to provide a reference for clinicians and provide some reference for the treatment of Pilon fractures complicated with fibula fracture.Methods：From July 2013 to July 2015，60 patients with Pilon fractures complicated with fibular fractures were treated with orthopedic therapy.Results：There were 33 males and 27 females，closed in 39 cases and open in 21 cases.Among them，30 cases were accompanied with fibula fracture.The average follow-up period was 12 months.，9 cases，poor in 5 cases，excellent and good rate of 86.0%，and the differences were statistically significant P <0.05.Conclusion：According to the fracture classification，the soft tissue circumstance and the urgency degree of the patients，it is reasonable to select the operation time and operation way.The better effect can improve the complication rate.
KEYWORDS：operative treatment；Pilon fractures complicated with fibular fracture；
典型的Pilon骨折是指累及关节面的胫骨干骺端骨折，常伴有不同程度的嵌压，内、外或后踝骨折，腓骨下段骨折和严重的软组织损伤，由其高度的不稳定性、关节软骨的原发性损伤及永久性关节面不平整，导致预后不良。随着社会发展进步和人类活动范围的增加，Pilon 骨折的发生率明显上升，是目前临床常见而且比较难以治疗的骨科疾病之一。Pilon骨折治疗较复杂，致残率及并发症发生率高。但是如果医治不及时，术后并发症较多，病情严重者致残率很高，应当得到医疗领域的广泛关注。选择合适的手术措施不仅关系到患者的治疗效果，同时也有利于提高整个医院治疗水平。
1.资料和方法
1.1一般资料
本次研究分析的对象为2013 年7月-2015年7月来我院骨科手术治疗并能够通过系统随访的60例 Pilon 骨折并发腓骨骨折患者的临床资料，男33例、女28例；年龄18岁-76岁，平均41.7±16.0岁。依据致伤原因分为：坠落伤 22 例、车祸伤21例、重物砸伤 17 例、扭伤 4 例；左侧 31 例、右侧 29 例；闭合性 39 例、开放性21例；其中合并同侧腓骨骨折者 30 例。软组织损伤程度根据 Tscherne-Gotzen 分度方法：闭合性软组织伤 0度 5 例、1 度 15 例、2 度 17 例、3 度 2 例；开放性软组织伤 1 度 2 例、2 度 4例。根据不同的骨折类型和局部软组织条件，选择正确的手术时机，给予恰当的手术治疗。术后加强病人康复指导，有步骤地进行功能锻炼。
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1.2方法
本研究在开展研究的过程中着重对着60名Pilon 骨折并发腓骨骨折患者的临床资料进行分析，患者人院后，完善各项术前检查。闭合性骨折患者给予石膏固定或跟骨牵引，抬高患肢，使用20％甘露醇等脱水消肿药物促进肿胀消退，行主动功能锻炼防止组织粘连。开放性骨折择期手术者行清创缝合，跟骨牵引，应用破伤风抗毒素及抗生素，加强换药并抬高患肢。观察患者骨折无移位，伴关节面骨折，软组织损伤较轻，肿胀不明显，入院8～10 h可以进行急诊手术；在手术后观察患者围术期有无伤口感染、局部皮肤坏死、钢板外露、外固定支架针眼处皮肤感染。术后随访期间，观察患者有无关节僵硬、骨延迟愈合或畸形愈合、骨不连、创伤性关节炎、慢性疼痛等。术后功能恢复：术后功能恢复依据美国足踝外科协会（AOFAS）评分标准p1。
1.3 临床观察指标
观察并记录两组妊高症产妇一般资料情况。主要评价指标包括：有无疼痛、步态、踝关节功能活动范围、对线、对位等方面，总评分90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差。统计学方法应用SPSSl6．O统计分析资料，计量资料采用（x±s）表示，并应用f检验；计数资料应用r检验；以尺O．05表示差异具有统计学意义。
2.结果
手术情况有2例行急诊手术，余行二期内固定术。57例中，行自身髂骨植骨37例；行胫骨单纯内固定20例，单纯外固定14例，有限内固定结合外固定23例；39例腓骨骨折均使用腓骨钢板固定。术后发生伤口感染及外固定支架针眼处皮肤感染各2例，经负压封闭引流、抗感染等治疗后痊愈；发生局部皮肤坏死及内踝钢板外露各1例，均行邻位皮瓣转移植皮术，术后恢复良好。在手术后进行随访，时间5～21个月，其中男33例、女27例，闭合性39例、开放性21例；其中合并同侧腓骨骨折者30例，术后平均随访12个月，术后功能恢复优35例，良11例，可9例，差5例，优良率86．0％，所有比较数据有统计学意义（P＜0.05）。
3.讨论
3.1Pilon 骨折并发腓骨骨折的具体情况
Pilon骨折发生机制有两种，一种为低能量损伤机制，因低处跌落或运动所致，胫骨远端以旋转剪切性损伤为主，关节面破坏较轻，预后较好；另一种为高能量损伤机制，因高处摔下或交通事故所致，胫骨远端因极高速度撞击，造成关节面内陷破碎，骨折复位差，预后不佳。上述两种损伤中，由于受伤时足的位置不同，胫骨远端关节面损伤最重的部位也不同。足背伸时，易致胫骨远端前唇骨折；足跖屈位时，易致胫骨远端后唇骨折；足正常行走时，可造成胫骨平台Y型或T型粉碎性骨折。
3.2Pilon 骨折并发腓骨骨折诊断要点及方法
对疑似Pilon骨折患者，要详细询问病史，注意追问外伤史及外伤受力的方向，是否有纵向暴力，并注意血管、神经损伤迹象，观察伤后小腿下段及踝关节是否伴有明显疼痛、肿胀及畸形，受伤部位能否负重等。Pilon骨折常伴有跟骨骨折、胫骨平台骨折、骨盆及脊柱骨折等其他部位损伤，因此Pilon骨折患者要行全身检查，以防漏诊。踝关节正侧位x线检查有助于Pilon骨折的确诊。但x线检查难以详细反映Pilon骨折的具体情况，对粉碎性骨折严重程度常显示不清，易造成漏诊。CT检查可准确显示骨折移位，关节面对合关系，关节腔内游离骨碎片，相应软组织血肿及关节腔内积血情况；三维立体重建可具体、直观地显示踝关节面骨折塌陷情况。CT检查可明确Pilon骨折分型，有助于手术方案的制定、骨折复位及内固定物的选择。
3.3Pilon 骨折并发腓骨骨折手术方法和效果
Pilon骨折属关节内骨折，不恰当的处理常导致踝关节功能严重受损，一般该病症患者都会选择手术治疗，要进行明确的诊断，然后根据患者影像学检查结果判断骨折分型，视软组织情况及病情紧急程度等因素合理选择手术时机及手术方式，对于Pilon骨折的治疗十分重要。手术时机的选择也很重要，减少Pilon骨折并发症的关键在于选择适当的手术时机，对手术效果会产生直接的影响。根据损伤控制性手术理论，应对骨科严重创伤患者的手术方法和手术时机进行修正及优化，能否早期行切开复位内固定应视患者软组织损伤情况而定，在不恰当的时机行手术治疗易致患者皮肤坏死、感染及骨折不愈合。高能量Pilon骨折易致肢体软组织严重水肿、损伤，大多应择期手术。择期手术在软组织恢复上有优势，但也有不足之处，若延期过长，会使二期骨折端复位变得困难，复位时必须破坏过多的周围软组织，影响骨折愈合及后期关节功能的恢复。简单的外固定或螺钉内固定可尽少地破坏周围软组织，但固定不牢靠，不适用于复杂骨折及不稳定骨折。严格的解剖复位及钢板内固定可牢靠固定骨折端，但延长了手术时间，广泛破坏了骨膜及软组织，延缓了骨折愈合，并可能导致骨折不愈合。故选用何种手术方案，应结合骨折周围软组织情况及病情紧急程度综合考虑。
通过上述对 Pilon 骨折治疗的回顾，我们发现临床上由于骨折的类型和软组织条件的不同，国内外采用的治疗方法也不尽相同，效果也各有差异。这充分的说明骨折的治疗仍极具挑战性，值得骨科同仁们进一步研究和探讨。充分的术前准备，科学合理的评估软组织并采用合适的固定方式能有效提高手术效果，在一定程度上可减少并发症的发生，有利于保证患者的安全，同时对良好护患关系的建立也具有重要推动作用，值得临床推广。
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论文作者:曲志刚
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第15期
论文发表时间:2016/11/23
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